妇产科常见急危重疾病的观察及护理要点1 1胎盘早剥病人的临床观察及护理胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，据文献报道，其发生率为0.46%2.1%，围产儿死亡率为25%。胎盘早剥起病急、进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命。2 2胎盘早剥的分类轻型：腹部疼痛具有间歇性特点，阴道有不规律的出血。重型：主要是腹痛呈现持续性，且有持续性的阴道出血，子宫有高度收缩紧张，有时伴发休克以及DIC等。3 3胎盘早剥的症状：（1 1）持续性的腹部疼痛以及持续性的少量的阴道出血；）持续性的腹部疼痛以及持续性的少量的阴道出血；（2 2）高度紧张收缩的子宫，而且腹部体征有板状腹；）高度紧张收缩的子宫，而且腹部体征有板状腹；（3 3）胎心一般容易出现异常，而且先兆流产的情况较多；）胎心一般容易出现异常，而且先兆流产的情况较多；（4 4）B B超检查提示胎盘的厚度有明显的增加以及胎盘无明超检查提示胎盘的厚度有明显的增加以及胎盘无明显暗区的表现。显暗区的表现。 胎盘早剥的产后并发症主要是出血，其中由于子宫胎盘胎盘早剥的产后并发症主要是出血，其中由于子宫胎盘卒中危害到孕产妇的生命的情况下采取切除子宫。卒中危害到孕产妇的生命的情况下采取切除子宫。 4 4护理重视高危因素及时发现胎盘早剥的征象重视高危因素及时发现胎盘早剥的征象 积极治疗妊娠期高血压、慢性高血压疾病；孕晚期避积极治疗妊娠期高血压、慢性高血压疾病；孕晚期避免腹部外伤及长时间仰卧位；处理羊水过多或双胎时避免免腹部外伤及长时间仰卧位；处理羊水过多或双胎时避免宫腔内压骤降；人工破膜时，于宫缩间歇进行，缓慢放羊宫腔内压骤降；人工破膜时，于宫缩间歇进行，缓慢放羊水；行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘。密切观察阴水；行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，避开胎盘。密切观察阴道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，禁止肛查及灌肠，观察胎心、胎动的变化和羊水性宫缩，禁止肛查及灌肠，观察胎心、胎动的变化和羊水性状，配合医生及时送检凝血功能、状，配合医生及时送检凝血功能、DICDIC指标检测，以便及指标检测，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。5 5护理心理护理重型胎盘早剥患者多数起病急、发展快，对母婴危害大。确诊胎盘早剥，抢救时护士须沉着镇定，与家属做好沟通，设法缓解患者的焦虑恐惧心理。6 6重度胎盘早剥的抢救分秒必争，积极进行处理分秒必争，积极进行处理 一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥发一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥发生时，立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，生时，立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，选用留置针，迅速建立休克患者取休克卧位，选用留置针，迅速建立2 2条条静脉通道，及时送检血常规和静脉通道，及时送检血常规和DICDIC指标检测，做指标检测，做好交叉配血，做好输血准备，确保输液、输血通好交叉配血，做好输血准备，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。畅，以维持有效循环血量，纠正休克。7 7重度胎盘早剥的抢救观察病情的动态变化观察病情的动态变化 重型胎盘早剥多系内出血，需持续心电监护，严密监重型胎盘早剥多系内出血，需持续心电监护，严密监测患者的生命体征，严密观察腹痛的性质、子宫底高度、测患者的生命体征，严密观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化；床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫子宫张力变化；床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况；正确记录出入量，观察阴道流内出血的情况及母婴状况；正确记录出入量，观察阴道流血量与出血性质。观察患者静脉穿刺、注射部位有无出血，血量与出血性质。观察患者静脉穿刺、注射部位有无出血，检测凝血时间、血小板计数等实验室检测凝血时间、血小板计数等实验室报告报告，及时发现，及时发现早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变早期征象。一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，减少增加腹压的动作。协助医师做好产科处理，换体位，减少增加腹压的动作。协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。终止妊娠。8 8并发症并发症的预防及护理的重要性重度胎盘早剥起病急、进展快，可出现DIC、子宫胎盘卒中、产后出血、肾功能衰竭等直接危及母婴生命的并发症，只有早发现、及时处理，才能有效避免或减轻各类严重并发症9 9并发症：的观察与护理产后产后 h h内，患者绝对卧床休息，观察腹部切内，患者绝对卧床休息，观察腹部切口渗血及阴道出血情况。若胎盘娩出后出现阴道口渗血及阴道出血情况。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维蛋白原蛋白原1.5g/L1.5g/L，凝血酶原时间，凝血酶原时间15s15s，凝血酶，凝血酶时间时间21s21s，应立即开通多条静脉通道，输注新，应立即开通多条静脉通道，输注新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗。鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗。及时准确抽取血标本，动态监测实验室检查指标，及时准确抽取血标本，动态监测实验室检查指标，密切观察治疗效果，发现异常，及时密切观察治疗效果，发现异常，及时报告报告医生。医生。1010并发症：产后出血的观察与护理一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立条一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立条静脉通道，快速输血、输液。持续心电监护，密切观察患静脉通道，快速输血、输液。持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，准确记者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，准确记录录24h24h出入量。持续吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量。出入量。持续吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量。用称量法测量阴道流血量，并做好记录。若发现子宫轮廓用称量法测量阴道流血量，并做好记录。若发现子宫轮廓不清、子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用不清、子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压收缩压90mmHg90mmHg或脉压或脉压30mmHg30mmHg、脉搏快、弱，、脉搏快、弱，次数次数100100次次minmin，尿量，尿量30ml/h30ml/h，皮肤冷湿、发绀，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。应备好抢救药物，配合医生全力抢救。1111并发症：肾功能衰竭的观察与护理准确测量准确测量24h24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若量的变化。动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。若患者出现少尿或无尿，尿量少于患者出现少尿或无尿，尿量少于17ml/h17ml/h或或400ml/24h400ml/24h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，提示有急性肾功能衰竭的可能。给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分防止水中毒。患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症期。给予易消化高糖、优质低蛋白、低解，缩短氮质血症期。给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗。透析治疗。1212总结:胎盘早剥是产科严重并发症常在分娩前有较明显的症状及体征，经阴道分娩，在产后常在分娩前有较明显的症状及体征，经阴道分娩，在产后常规检查胎盘胎膜中发现者仅为少数。抢救成功的关键在常规检查胎盘胎膜中发现者仅为少数。抢救成功的关键在于医护人员要有高度的责任心、警惕性，对病程发展预测于医护人员要有高度的责任心、警惕性，对病程发展预测及时准确，为患者赢得抢救治疗时间。及时准确，为患者赢得抢救治疗时间。胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关系到母儿预后。首先重视胎盘早剥的诱因，做好孕产妇系系到母儿预后。首先重视胎盘早剥的诱因，做好孕产妇系统统管理管理，积极防治妊娠期高血压疾病。对不典型病例，要，积极防治妊娠期高血压疾病。对不典型病例，要注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合B B超和实超和实验室检查，早诊断、早处理，以降低对孕产妇及围生儿的验室检查，早诊断、早处理，以降低对孕产妇及围生儿的危害。危害。1313前置胎盘孕妇的观察和护理前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因。其发病率国外报道0.5%，国内报道为0.24%1.57%。1414分类中中央性前置胎盘伴阴道出血。部分性前置胎盘伴阴道出血。边缘性前置胎盘伴阴道出血。边缘性前置胎盘不伴有阴道流血。1515观察要点和护理措施1、绝对卧床休息，避免子宫收缩孕妇取左侧卧位，以增加子宫血流量，改善缺氧，避免做四步触诊和刺激乳房，以免诱发子宫收缩，引起阴道流血。向孕妇讲解卧床休息的重要性。禁做肛查，一般不做阴查，必须要做时须在输血、输液的情况下才进行。1616前置胎盘2、增加营养，保持小便的通畅孕妇的饮食要多样，多吃蔬菜、水果及粗纤维的食物；多喝水，每天保持在2000ml以上；应避免辛辣、浓咖啡、酒类等刺激性食品；及时排空膀胱，防止因膀胱充盈而诱发宫缩；保持大便通畅，避免因便秘及排便用力过度诱发宫缩及阴道流血。1717前置胎盘3、教会孕妇自数胎动教会孕妇正确自数胎动，在数胎动时，孕妇心情要安静下来，每次数胎动时应与前一天的条件相同，早、午、晚各数1h，正常值30次/12h，如胎动3次/h或原来数值上减少50%而不能恢复，排除情绪变化、饥饿、宫内缺氧等情况可嘱孕妇进食后做胎监或胎儿生物物理评分等。1818前置胎盘4、保持外阴清洁，防止感染每日用安多福进行会阴抹洗2次，应用消毒会阴垫，及时换会阴垫，不要使用破损的便盆，以防损伤皮肤。有阴道流血者予抗生素预防感染。1919前置胎盘5、氧气的吸入低流量吸氧每天3次，每次30min，有利于改善孕妇及胎儿的缺氧状态。6、超声波检查对怀疑前置胎盘的孕妇，应在膀胱半充盈的状态下进行B超检查，因膀胱充分充盈或完全排空时，均可能影响图像而漏诊。2020前置胎盘7、药物副作用的监测应用硫酸镁抑制宫缩。使用硫酸镁前必须准备10%葡萄糖酸钙10ml,如发生镁中毒时可立即静脉推注，速度宜慢。发现下列情况时必须停止注射硫酸镁：（1）膝反射消失；（2）呼吸16次/min；（3）尿量25ml/h。按医嘱使用地塞米松，2次/d，每次6mg肌肉注射。2121前置胎盘8 8、病情的观察、病情的观察 应在保证孕妇安全的前提下尽可应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。严密监测生能延长孕周，以提高围生儿存活率。严密监测生命体征及阴道流血，建立通畅的静命体征及阴道流血，建立通畅的静脉通脉通道，对反道，对反复阴道流血或阴道流复阴道流血或阴道流血量血量较多的孕妇快速做好术较多的孕妇快速做好术前准备：术前备好同前准备：术前备好同血型血型的新鲜血、抢救人员和的新鲜血、抢救人员和物品、药物如物品、药物如催产素催产素、欣母沛、巧特欣等、欣母沛、巧特欣等, ,应用应用止止血药血药，快速输液、输血。术后应严密观察，快速输液、输血。术后应严密观察血压