Neurosurgical Critical Care神经外科重症管理神经外科重症管理王占祥 弓凯 谭国伟1神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、急诊医学、神经神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、急诊医学、神经内科、重症护理等多个专业，是神经外科学和重症医学的重要内科、重症护理等多个专业，是神经外科学和重症医学的重要亚专业方向。亚专业方向。专科化、精确化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学专科化、精确化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。未来的发展方向。Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU2Neurosurgery Intensive Care Unit, NICUv1 1神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。v2 2神经外科重症单元的收治对象：神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷评分(GCS)12分以下的急性颅脑损伤患者、脑血管病患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。3一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静四、神经外科重症患者的营养治疗四、神经外科重症患者的营养治疗五、神经外科重症患者的并发症处理五、神经外科重症患者的并发症处理 4一、神经系统专科查体及神经功能监测一、神经系统专科查体及神经功能监测1 1神经系统查体及评分：神经系统查体及评分： 一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测神经系统的一般反应、瞳神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以及病动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，理反射等进行系统查体，评估评估GCSGCS评分，掌握患者评分，掌握患者的基本状况。的基本状况。52、神、神经功能功能监测CBFICPCPPOthers脑血流血流监测.颅内内压监测脑灌注灌注压监测 一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测6临时测定（诊断性）腰穿测压持续测定有创颅内压动态监测 一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测有创颅内压监测方法：有创颅内压监测方法：脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外。脑室内置管脑室内置管是目前的金标准金标准，其在监测烦内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，相对准确、漂移少。监测的时程一般不超过1414天。颅内压监测颅内压监测7 （1 1）颅脑损伤：）颅脑损伤： GCS评分38分且头颅CT扫描异常(有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受 压)(B-2)； 评分38分但CT无明显异常者，如果患者年龄40岁，收缩压90 mmHg ，且高度怀疑有颅内病情进展性变化时 (C-3)；GCS 912分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以及合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，必要时也行颅内压监测(C-3) 。 (2)有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况建议实施颅内压监测(C-3)。(3) 脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测(C-3)。(4) 隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压(C-3)。颅内压监测的指征：颅内压监测的指征： 一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测一、神经外科重症患者的全身及专科功能评估及监测8颅内压监测注意要点颅内压监测注意要点v颅内压监测可指导临床治疗，动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低 (P80 mmHg, SP0295% ；二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略17v (5) 体温管理：控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；v(6) 镇静治疗：必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评分34分或Riker躁动镇静评分34分为佳（C-3);v(7) 颅内压检测：行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3);v(8) 渗透性药物治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性药物治疗的目标值为300320 mOsm/L; 对于老年患者及肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为290300 mOsm/L。 渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略18神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者的镇痛镇静神经外科重症患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静19镇痛镇静的目的镇痛镇静的目的v(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；v(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；v(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；v(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；v(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理(B-3)。三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静20疼痛强度评估疼痛强度评估患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。疼痛与镇静程度评估疼痛与镇静程度评估三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静可交流的患者：可交流的患者：数字评分法（数字评分法（NRSNRS评分）评分）面部表情评分法面部表情评分法(FPS(FPS评分评分) )不可交流的患者：不可交流的患者：观察与疼痛相关的行为观察与疼痛相关的行为( (运动、面运动、面部表情和姿势部表情和姿势) )和生理指标和生理指标( (心率、心率、血压和呼吸频率血压和呼吸频率) )，并且监测镇痛，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化。治疗后这些参数的变化。21疼痛与镇静程度评估疼痛与镇静程度评估三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静NRSNRS评分评分FPSFPS评分评分相相关关性性和和重重复复性性 两两者者有有很很好好的的22 镇静和躁动程度的评估镇静和躁动程度的评估 目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。 (1)镇静和躁动的主观评估： Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6级： 1级：患者焦虑、躁动不安； 2级：患者配合，有定向力、安静； 3级：患者对指令有反应； 4级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷； 5级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝； 6级：嗜睡，无任何反应。三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静23 注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker Riker 镇静和躁动评分（镇静和躁动评分（SASSAS）三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静24(2)(2)镇静的客观评估：镇静的客观评估：在有条件的情况下可采用客观的评估方法(C-3)。脑电双频指数（ Bispectral Index ，BISBIS）为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。100：清醒状态，0：完全无脑电活动状态(大脑皮层抑制)。一般认为BIS值85100为正常状态，6585为镇静状态，4065为麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静25三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静镇痛与镇静的实施镇痛与镇静的实施开始镇痛治疗的标准：开始镇痛治疗的标准： NRSNRS评分评分 or FPSor FPS评分评分 4 4分分可选药物：可选药物： 非甾体类抗炎药物 (对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用) 非阿片类止痛药 阿片类止痛药物26镇痛与镇静的实施镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静因判断意识和观察意识需要，神经外科镇静治疗要慎重！理想的镇静效果(逐渐加量，疗程3day)：Ramsay评分 or SAS评分 34分； BIS 达 6585 （C-3）常用药物选择常用药物选择短效、不良反应可控丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况况(C-2)(C-2)，防治药物引起的呼吸抑制和血压下降，防治药物引起的呼吸抑制和血压下降！27镇痛与镇静的实施镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静28镇痛与镇静的实施镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静对于重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2)；应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3) 。对于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静；必要时应持续镇静治疗(B-3)。急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆的药物(B-3)。特殊情况的镇痛镇静治疗：29谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物(B-2)，由于可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测心电图。劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等(C-2)。镇痛与镇静的实施镇痛与镇静的实施三、神经外科重症患者的镇痛镇静三、神经外科重症患者的镇痛镇静谵妄状态的处理：谵妄状态的处理：30营养不良营养不良 病情恶化病情恶化并发症增加并发症增加ICU住院住院时间延长时间延长呼吸机撤呼吸机撤机困难机困难死亡率增加死亡率增加神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关31营养评估营养评估营养途径营养途径能量能量供给目标供给目标营养时间营养时间营养支持营养支持速度速度营养配方营养配方选择选择营养支持营养支持监测与调整监测与调整 营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗核心原则核心原则 四、神经外科重症患者的营养治疗四、神经外科重症患者的营养治疗32营养评估营养评估 1营养评估：全面评估临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险2002(NRS2001)等工具（见右表），根据营养风险程度决定营养支持策略(B-2)。四、神经外科重症患者的营养治疗四、神经外科重症患者的营养治疗332 2营养途径：营养途径： 肠内营养是优选的途径(B-2)。 应尽早对患者进行吞咽功能检查洼田饮水试验。四、神经外科重症患者的营养治