第十一章 医疗保障信息管理1卫生信息管理学章前案例分析*市*镇*村的刘大爷这几天心情特别好，因为前些日子在*市人民医院骨关节科进行的人工股骨头置换术非常成功，原来腿疼得就连路都走不了，觉也睡不好，饭也吃不香。现如今又能正常走动了，而且住院花费的43 500多元，市新农合办公室还给报销了11 250元，自己负担了32 250元。他见人就说国家政策好，合作医疗好，明年还继续交新农合的钱。刘大爷还说，新农合真方便啊，去市人民医院住院之前，仅需到市农合办办理了一个转诊证明，市人民医院的医生就从计算机上查到他的信息了。就可以享受新农合报账，而且医生给他的手术做得非常成功。刘大爷见人就说新农合好，以后的日子又有盼头了。2 医疗保险是社会保障的重要组成部分，新农医疗保险是社会保障的重要组成部分，新农合不仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合不仅让广大农村居民有了医疗保障，而且通过新农合信息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿合信息管理系统方便了农村居民的筹资、看病、补偿等日常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实等日常事务，体现了新农合管理信息系统建立的现实意义。意义。3第一节 社会医疗保障体系主要内容：一、社会医疗保障体系概述二、我国的社会医疗保险模式4卫生信息管理学社会医疗保障体系（social health security system）是社会保障体系（social security system）的重要组成部分。社会保障体系一般包括社会保险、社会救助（social assistance）、社会福利（social welfare）和社会优抚（social care）等。卫生信息管理学51. 社会医疗保障体系的含义：医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段医疗保险作为社会保障的核心组成部分，是社会保障发展到一定阶段的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。的产物。西方国家社会保险制度的建立大多是从医疗保险起步的。健康是人类生存和发展的基础健康是人类生存和发展的基础,是人的最基本需求。随着环境和生活方是人的最基本需求。随着环境和生活方式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们式的改变，人们对健康的需求不断增加。面对健康风险的冲击，人们需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，需要一种共同分担和转移风险的财务保障机制。于是，以解决健康风以解决健康风险为目地的医疗保险制度险为目地的医疗保险制度便应运而生。便应运而生。医疗保险作为一种财务保障机制，始于医疗保险作为一种财务保障机制，始于1883年德国颁布的年德国颁布的疾病保险疾病保险法法，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病，其中规定某些行业中工资少于规定限额的工人应强制加入疾病保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金，保险基金会，基金会会强制性征收工人和雇主应缴纳的医疗保险基金，并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障并用于工人的疾病医疗。这标志着医疗保险作为一种强制性社会保障制度得以确立制度得以确立 。2.医疗保险制度的产生和发展19291933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期。1935年美国颁布了社会保障法，确立了老年社会保险、失业社会保险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险五种社会保险项目。1944年国际劳工组织通过的医疗保健建议书呼吁各国政府满足公民对医疗服务和设施的需求，以便恢复健康和预防疾病，减轻疾病所带来的痛苦，进一步保护和改善健康状况。卫生信息管理学73.我国医疗保障体系简介我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体我国医疗保障体系以基本医疗保险和城乡医疗救助为主体基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由：城镇职工基本医疗保险、城镇居民 基本医疗保险、新型农村合作医疗基本医疗保险、新型农村合作医疗 构成构成城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由城乡医疗救助是我国多层次医疗保障体系的网底，主要由 政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后政府财政提供资金为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能个人无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障够与其他社会成员一样享有基本医疗保障 81.我国的公费医疗制度1952年政务院（国务院的前身）颁布了关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，标志着公费医疗制度正式实施。卫生信息管理学9公费医疗的适用对象包括政府、党派、人民团体、文化、教育、科研、卫生事业单位的工作人员等。公费医疗的经费来源由国家通过财政预算列支，属于国民收入再分配的范畴。公费医疗的管理机构是由各级政府组建的，审核各级部门公费医疗享受人数和金额，调节医疗服务单位和就业单位之间的协作和联系，统筹公费医疗的费用监督，监督有关给定的执行等2.我国的劳保医疗制度1951年2月26日，政务院颁布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险制度。卫生信息管理学10劳保医疗制度的经费来源于企业的纯收入，国家规定劳保医疗经费属于职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。劳保医疗的享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业的职工及其家属。国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同3.我国医疗保障制度的改革我国的公费医疗、劳保医疗制度，对防病治病，保证广大职工的身心健康，促进社会稳定，发挥了积极的作用。但随着市场经济的发展和改革开放的深入，这一医疗保障制度暴露出越来越多的缺陷。公费医疗和劳保医疗制度的社会覆盖面较低公费医疗和劳保医疗制度的筹资机制不健全公费医疗和劳保医疗制度的费用支付方式不合理卫生信息管理学114.城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗制度主要内容包括：覆盖范围为城镇所有用人单位；基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴纳费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。基本医疗保险费采用统筹基金和个人账户相结合的方式来使用基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。卫生信息管理学125.城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险是指在城镇就业和居住的各类人群建立的医疗保险形式，狭义上讲是通过多渠道筹集资金和政府补助的方式为全体居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失；从广义上讲是通过利益再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本医疗服务和保障服务，达到提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境的目的。卫生信息管理学136.新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗的特点有：政府引导，自愿参加，农民根据自己的意愿决定是否参加每年的新型农村合作医疗；以收定支，保障适度，既要保证新型农村合作医疗制度的持续有效发展，又使农民能够享受到最基本的医疗服务；以大病统筹为主，重点解决农民的大病、重病的医药费补偿。卫生信息管理学14第二节 社会医疗保险信息管理系统主要内容：一、社会保险信息管理系统概述二、社会医疗保险信息管理系统的组成15卫生信息管理学1.社会医疗保险信息的内涵*社会医疗保险信息是为识别参入社会医疗保险活动的各主体在医疗保险过程中发生的流程性、状态性和结果性的属性资料。（1）社会医疗保险政策信息（2）社会医疗保险基本信息（3）社会医疗保险业务信息（4）社会医疗保险基金管理信息（5）社会医疗保险覆盖区内国民经济和社会发展情况 卫生信息管理学162.社会医疗保险信息的特点综合性社会医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是对国民收入进行的分配和再分配，属于劳动力的生产费用和再生产费用。流动性社会医疗保险信息是动态的，它与每一位社会劳动者和用人单位都有信息交换。随机性由于参保人群个体的健康状况差异大，同时疾病风险将具有很大的不可避免性和不可预知性，导致社会医疗保险信息的随机性。卫生信息管理学173.社会医疗保险信息管理系统的内涵社会医疗保险信息管理系统是指综合利用计算机技术、数据库技术、网络技术和数据通信技术对社会医疗保险信息进行采集、存储、处理、传输、展示和维护，从而为社会医疗保险提供全面的、自动化管理的信息系统。卫生信息管理学18意义：（1）提高社会医疗保险业务操作效率和工作质量的需要（2）实施社会医疗保险科学化管理的需要（3）规范供需双方医疗服务提供和利用行为的需要（4）社会医疗保险制度发展上的需要二、社会医疗保险信息管理系统的组成卫生信息管理学卫生信息管理学191.社会医疗保险信息管理系统的逻辑结构卫生信息管理学20用户层信息层软件层物理层管理者提供者参保者者监督者统计分析信息药品目录信息参保者医疗保险信息社会医疗保险运行信息数据库计算机设备和网络通信设备软件网络通信逻辑结构2.社会医疗保险信息管理系统的功能结构卫生信息管理学21社会医疗保险中心数据库基金筹集子系统宏观决策系统监督管理系统定点药店管理系统银行资金划拨系统门诊慢病补偿模块门诊大病补偿模块住院补偿管理模块住院医疗费用上传审核模块医疗服务管理子系统统计分析系统系统管理及数据字典维护网络查询系统功能结构3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能卫生信息管理学22社会医疗保险管理中心系统社会医疗保险管理中心系统基金管理系统基金筹集基金支付基金投资参保者管理系统用户注册注销个人信息维护个人IC卡管理健康档案管理就医行为管理医疗服务机构管理系统资格审查评估服务质量监控服务项目审核服务项目评价药品目录增删药品目录评价财务管理系统日常财务管理经费结算审计保险成本核算财务统计报表保险机构内部系统人事管理内部财务物资管理设备管理系统的核心部分3.社会医疗保险信息管理系统的组成及其功能卫生信息管理学23医疗服务管理子系统医疗服务管理子系统系统管理模块操作员授权系统配置基础信息维护数据字典维护模块维护门诊收费及住院收费系统的标准编码库。标准的数据库由社会医疗保险管理中心制定，医院不能修改 医疗服务机构日常业务管理该业务模块主要由HIS来完成，涉及社会保险的有关事项，建立相应的软件接口来处理门诊慢性病、大病补偿住院补偿模块系统的终端应用者第三节 新型农村合作医疗信息管理系统主要内容：一、新型农村合作医疗信息管理系统概述二、新型农村合作医疗信息管理系统的组成三、新型农村合作医疗信息管理系统业务管理系统的功能四、新型农村合作医疗信息管理系统与医院信息系统接口的实现卫生信息管理学241.新型农村合作医疗制度概述2003年国务院办公厅转发原卫生部、财政部和农业部联合发出的关于建立新型合作医疗制度意见的通知（国办20033号）中指出，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度。卫生信息管理学252012年，全国新农合参合人口为8.05亿，参合率达到98%以上。2012年新农合制度范围内住院补偿比例提高到75%左右，实际住院补偿比例提高到55%左右。根据原卫生部2013年统计，到2012年前三季度，全国已有11.5亿人次享受到新农合基金补偿。农民住院自负费用占农村人均年收入的比重从2011年28%下降到24%，农民一样费用负担进一步减轻，医疗卫生服务公平性进一步体现。实施原则*411新农合制度以大病统筹为主，坚持以收定支、收支平衡的原则，强调农民自愿参加、多方筹资的宗旨。新农合基金主要补助参合农民的大额医疗费用和住院医疗费用，帮助农民分担由大病带来的经济损失。在大病统筹的基础上，有条件的地方，可以实行大额医疗费用补偿与小额医疗