产科输血产科输血1 1正常妊娠血液系统生理学的变化正常妊娠血液系统生理学的变化妊娠期血液学改变妊娠期血液学改变 血容量增加血容量增加 （平均约增加1500毫升）：妊娠期血浆容量增加40%50%（约1000毫升），红细胞量增加18%25%（约500毫升），血红蛋白降（Hb）至1011g/dL，血液稀释，出现妊娠期生理性贫血2 2血小板的变化 血小板数量变化不恒定，可以保持在正常范围内，也可以轻度降低。在血小板的质量方面，妊娠期尤其是妊娠后期，血小板的黏附功能增加，一方面可使孕妇分娩时易于止血，另一方面又会增加血栓形成及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC,)发生的机会 抗凝系统的变化 妊娠早期抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的血浆水平已开始降低，至妊娠晚期仍处于降低状态3 3促红细胞生成素水平的改变促红细胞生成素水平的改变 妊娠期间由于血浆容积增加多于红细胞的增加，出现生理性贫血，致使肾脏缺氧，从而刺激EPO生成增多妊娠期铁的代谢妊娠期铁的代谢 整个妊娠期间总铁需要量约1300，孕3个月时孕妇铁需要量开始增加，孕7个月可增加80%。孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率4 4妊娠期血容量和凝血功能的改变既可抵消分娩时的部分失血量，但也容易发生DIC和肺栓塞5 5分娩期血液系统的变化分娩期血液系统的变化正常阴道分娩，产妇失血约500ml；剖宫产术分娩，产妇失血量要大于500ml分娩后子宫血进入血循环，即刻发生自身输血，此时输血要严格进行全面评估 6 6产褥期血液系统的变化产褥期血液系统的变化产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布，产产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布，产后后1212周，血红蛋白可恢复至正常水平；因此，周，血红蛋白可恢复至正常水平；因此，当产褥期血红蛋白低于当产褥期血红蛋白低于8g/dL8g/dL，必须对产妇全身情，必须对产妇全身情况进行综合评估，慎重进行输血治疗况进行综合评估，慎重进行输血治疗产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后血酶、凝血酶原于产后2424周内降至正常周内降至正常7 7 产科出血的原因及其高危因素产科出血的原因及其高危因素8 8孕期出血的原因孕期出血的原因 病理妊娠常因产科大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血 (DIC) 而需紧急或大量输血，有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗妊娠合并症常导致慢性贫血、低蛋白血症、血小板减少、凝血因子缺乏而需血液成分或血液制品输入9 9分娩期的出血原因分娩期的出血原因产科大出血的关键时刻是分娩期。常见于前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等1010凝血机制变化胎盘剥离时，胎盘附着处释放大量组织凝血活酶，在局部形成短暂性血管内凝血，有利于胎盘剥离面的止血分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子（TF）易从胎盘经子宫进入母体血液。另外子宫收缩可使子宫下段和宫颈被动扩张，若有小血管破裂及负压形成，都极易使绒毛、羊水和蜕膜等进入母体循环1111正常分娩母体肝脏和单核吞噬细胞系统，能够吞噬颗粒状物质，清除循环中的纤维蛋白，被激活的凝血因子和其它促凝物质，很少发生DIC。异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受到抑制，则易发生急性DIC1212纤溶系统的变化 分娩时纤溶功能亢进，增加出血风险。引起纤溶功能亢进的原因：1.正常分娩时有短暂的纤溶亢进；2.子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎粪等，都含有大量的纤溶酶原激活物（PA），当它进入母体循环血液时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶；3.纤溶蛋白沉积于血管壁，可诱发PA的激活形成纤溶酶；4.缺氧也可激活纤溶系统。1313产后出血的原因产后出血的原因产后出血是指胎儿娩出后24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血1414产后出血主要有四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生1515输血与妊娠间的相互影响输血与妊娠间的相互影响 输血给妊娠及胎儿带来的不利因素免疫反应：输血可以引起同种免疫性溶血病（胎儿宫内溶血病、习惯性流产等）；输血还可以引起其他免疫性疾病，比如：胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症、胎儿宫内免疫性血小板减少症、产母孕期发生免疫性血小板减少等1616新生儿溶血病：母胎红细胞血型不合所致新生儿ABO溶血病多见于O型血的母亲妊娠A型或B型婴儿。在妊娠期输注A或B亚型血液可产生IgG抗体，导致新生儿ABO溶血病。有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一胎发生新生儿Rh溶血病多见于Rh阴性血型的母亲妊娠Rh阳性婴儿1717Rh阳性红细胞引起的新生儿溶血症：Rh阴性的母亲孕育了Rh阳性的胎儿后，胎儿的红细胞若有一定数量进入母体时，即可刺激母体产生抗Rh阳性抗体，如母亲再次怀孕生第二胎时，此种抗体便可通过胎盘，溶解破坏胎儿的红细胞造成新生儿溶血。若孕妇原曾输过Rh阳性血液，则第一胎即可发生新生儿溶血1818所以需要输血的患者和供血者，除检查ABO血型外，还应做Rh血型鉴定，以避免这种情况的发生罕见的血型不合 文献记录有许多罕见的血型不合（如Kell和Duffy），尽管罕见但可以很严重。与Rh或ABO血型不合一样，由于溶血可导致贫血和高胆红素血症。因为诊断这些血型不合要花费很多的时间，许多人建议在妊娠中常规筛查母亲血中罕见的或不典型的抗体1919妊娠期反复输血可产生HLA（人类白细胞抗原）抗体，使胎儿发生宫内免疫性中性粒细胞减少症输血产生的血小板抗体可引起胎儿免疫性血小板减少症在宫内给胎儿输血时如输入有免疫活性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿主病，导致死胎2020病毒感染： 输异体血可以引起病毒感染，包括肝炎病毒：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV)、巨细胞病毒(CMV) 和人类免疫缺陷病毒(HIV) 等，导致胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产2121妊娠给输血带来的不利因素妊娠给输血带来的不利因素妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多，给输血前交叉配血带来困难2222产科输血产科输血 产科出血是母亲死亡的主要原因，尤其是产后大出血。产科输血产科输血的目的在于增加血液的携氧能力和补充丢失的凝血因子，而不是为了补充血容量。成分输血在治疗产科出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用2323减少异体血输注的策略减少异体血输注的策略 首先对于妊娠期贫血要积极治疗，妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品2424预存式自体输血 也称之为术前自体血贮存（pre-operative autologous donation，PAD） 选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还病人 PAD 在产科的应用经验非常少，主要由于以下原因：担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿即使高危妊娠妇女也很难精确预测是否需要围产期输血预测分娩（即使剖宫产）时间上的困难PAD 并不适合急症出血，而产科大出血的发生多数难以预料PAD 对可能合并严重大出血的妊娠妇女，如植入性胎盘、巨大纤维瘤尤其配血极度困难而行择期剖宫产者可能有一定效应2525急性等容量血液稀释（acute normovolemic hemodilution ,ANH）临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。 Hb 下降后，机体主要通过增加心输出量来代偿携氧能力的下降而妊娠妇女因心输出量本身已增加，因此在产科应用ANH，主要担忧是可能会增加妊娠妇女心衰或胎盘功能不全的风险虽然理论上ANH 在Hb120 g/L、无重要器官疾病及凝血功能紊乱的妊娠妇女均可应用，但ANH 单独应用节血效应有限，因此在产科实际应用很少2626术中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS）IOCS在产科的应用目前经验有限，其在产科的应用是否安全仍然存在争议。由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）及Rh阴性妊娠妇女发生免疫反应，因此最初产科是IOCS临床应用理论上的一个禁忌证2013年英国发布最新的自体血回输指南指出传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症, 但是最新的研究和经验证明它是安全的2727血液回收装置不能识别胎儿红细胞血液回收装置不能识别胎儿红细胞胎儿红细胞进入Rh(-)母体可引起母体Rh免疫反应，可致下一胎新生儿溶血，高胆红素血症等，经胎盘输血也可使胎儿红细胞进入母体Rh免疫反应的应对措施：为了预防Rh溶血病，Rh阴性血型妇女的所有孩子都应在出生时做一个Rh血型检测。所有怀有Rh阳性血型孩子的Rh阴性血型母亲应在分娩后72小时注射一种纯血液Rh免疫球蛋白，一般预防剂量可肌内注射抗Rh（D）IgG 300g，这可以预防95%以上的Rh阴性血型妇女的致敏28282015年RCOG产科输血指南指出当IOCS应用于Rh阴性血的妇女剖宫产手术时，在自体血回输之后应该预防性应用小剂量的抗D免疫球蛋白，并且在自体血回输之后的3040分钟检测母体血抗D抗体，防止胎母输血综合症 2929IOCS在产科应用的注意事项：血液回收： 使用两套吸引管道以减少羊水污染回输自体血：回输时必须使用白细胞滤器，建议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器。不要加压输血实施IOCS的医务人员必须要进行相关技术的培训，并有丰富的经验，对实施IOCS的患者要进行严密监测3030红细胞生成素 红细胞生成素通过胎盘的通透性很低。临床应用表明此药已在妊娠期使用, 且对孕妇无明显不良影响此药可用于常规临床治疗或在预存式自体输血时,用此药来维持血红蛋白的水平3131重组活化凝血因子VIIa（ rFa）有条件可以使用rFa，但是要注意血栓并发症重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的、危及生命的产后出血静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50100 g/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为1040min3232总之，在以上几种血液保护技术中，IOCS 是最实用和有效的方法，IOCS 在产科的应用无疑会对产科大出血救治产生重要影响。而PAD 和ANH 在产科可能仅适用于少数罕见的情况。EPO可在预存式自体输血时, 用于维持血红蛋白的水平3333产科出血的输血治疗产科出血的输血治疗 产科输血的目的在于增加血液的携氧能力及维持正常的凝血功能要严格把握输血指征，尽量减少不必要的输血。必须选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人3434产科输血总则产科输血总则1. 1.在孕妇第一次产检及孕在孕妇第一次产检及孕2828周时必须检查血型、筛查不规周时必须检查血型、筛查不规则抗体并记录在册。则抗体并记录在册。2.2.输血前必须检查血型、筛查红细胞不规则抗体并交叉配输血前必须检查血型、筛查红细胞不规则抗体并交叉配血。交叉配血的红细胞样本最好是新鲜的。血。交叉配血的红细胞样本最好是新鲜的。3.3.生育年龄的妇女必须接受凯尔（生育年龄的妇