（优选）糖尿病治疗指南课件（优选）糖尿病治疗指南课件第一页，共二百四十七页。定定 义义 糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。或胰岛素作用缺陷。第二页，共二百四十七页。糖尿病分型1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A. 免疫介导性B. 特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 B. 胰岛素作用的遗传缺陷 C. 胰腺外分泌病变 D. 内分泌腺病 E. 药物及化学诱导 F. 感染 G. 免疫介导的罕见病类 H. 伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（）第三页，共二百四十七页。血糖异常：病因分型与临床阶段的关系血糖异常：病因分型与临床阶段的关系需胰岛素以生存需胰岛素以控制无需胰岛素糖尿病IGT及或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型*高血糖正常血糖阶段类型*少数患者可能需胰岛素以生存第四页，共二百四十七页。病因及发病机制病因及发病机制胰岛素分泌及（或）作用不足糖尿病遗传因素环境因素伴糖尿病的遗传综合征细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物感染第五页，共二百四十七页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌后生物效应低于正常。表现为外周组织尤其是肌肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖肉、脂肪组织对葡萄糖摄取减少及抑制肝葡萄糖输出作用减弱。输出作用减弱。第六页，共二百四十七页。胰岛素通过三个环节胰岛素通过三个环节来调节葡萄糖内环境来调节葡萄糖内环境抑制肝葡萄糖输出抑制肝葡萄糖输出刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激内脏（肝脏和胃肠）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖刺激周围组织（肌肉、脂肪）摄取葡萄糖 葡萄糖：氧化葡萄糖：氧化 非氧化利用（糖原合成、糖酵解）非氧化利用（糖原合成、糖酵解）第七页，共二百四十七页。胰岛素抵抗的部位胰岛素抵抗的部位肝脏葡萄糖输出增加肝脏葡萄糖输出增加肌肉葡萄糖清除降低肌肉葡萄糖清除降低内脏、脑组织葡萄糖清除正常内脏、脑组织葡萄糖清除正常2型糖尿病往往是一系列的代谢异常相互作用的结果，包括了细胞功能障碍及胰岛素敏感性下降。胰岛素抵抗与胰岛细胞功能障碍相互作用导致IGT、2型糖尿病的发生。第八页，共二百四十七页。胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和 - - 细胞功能减退造成了细胞功能减退造成了2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病-细胞功能减退(胰岛素生成不足)过早死亡,主要由心血管疾病引起第九页，共二百四十七页。2型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖原分解增加脂肪及肌肉组织Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.第十页，共二百四十七页。临床表现临床表现慢性物质代谢紊乱表现：慢性物质代谢紊乱表现： 血糖升高血糖升高渗透性利尿渗透性利尿多尿、烦渴、多饮多尿、烦渴、多饮 脂肪及蛋白质分解增加脂肪及蛋白质分解增加乏力、体重减轻乏力、体重减轻 组织能量供应不足组织能量供应不足易饥、多食易饥、多食 高血糖高血糖晶状体渗透压改变、屈光改变晶状体渗透压改变、屈光改变视物模糊视物模糊急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征急性物质代谢紊乱表现：酮症酸中毒、非酮症高渗综合征器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等器官功能障碍表现：眼、肾、神经、心血管等感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核感染：皮肤、泌尿生殖系统、肺结核无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖无任何症状，仅在常规健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。糖尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血尿病流行病学调查表明至少约一半糖尿病患者无任何症状，仅在检测血糖后确诊。糖后确诊。第十一页，共二百四十七页。胰岛素抵抗肝糖输出内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖IGT47年“诊断糖尿病”ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000显性糖尿病2型糖尿病的自然病程微血管大血管第十二页，共二百四十七页。2型糖尿病的患病率型糖尿病的患病率 (%) - 2000 (IDF)香港24681012140捷克共和国巴基斯坦新加坡埃及古巴新西兰美国日本以色列匈牙利马来西亚韩国希腊印度波兰芬兰葡萄牙印尼土耳其委内瑞拉哥伦比亚南非挪威泰国秘鲁英国阿根廷巴西伊朗菲律宾智利中国(PRC)第十三页，共二百四十七页。糖尿病流行病学World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%1 and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 20252 (WHO) Prevalence of DM in China over the years - 1981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas) 1989: 2.02% (n=44,747) 1994: 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces & areas) 1996: age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.)1 King H et al. Diabetes Care 1998; 21: 141414312 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 4352第十四页，共二百四十七页。两种血糖值单位的换算法：用单位符号表示为：mg/dl 或mmol/l两种换算：mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl 第十五页，共二百四十七页。根据静脉血进行初步诊断根据静脉血进行初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病:空腹或7.0（126）葡萄糖负荷后2h/或随机*11.1（200）糖耐量低减（IGT）：空腹（如果测定）和7.0（126）葡萄糖负荷后2h7.8（140）且11.1（200）空腹血糖受损（IFG）：空腹6.1（110）且7.0（126）糖负荷后2h（如果测定）7.8（140）参考-WHO咨询报告：糖尿病及其并发症的定义、诊断和分类(1999)第十六页，共二百四十七页。糖尿病诊断标准糖尿病症状随机PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)注：a.任意：一天中任意时间内，无论上次进餐的时间；b.空腹：至少8小时内无任何热量的摄入；c.OGTT：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服；d.糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。e.无急性代谢紊乱者择日按三个标准之一重复检测；f. 临床常规首选OGTT，流行病学调查首选FPG。第十七页，共二百四十七页。i. ADA（1997）报告中建议流行病学调查中可仅采用空腹血糖值。以后WHO评议中认为，流行病学调查时可采用空腹及或OGTT后2小时血糖标准。如因任何原因不能采用OGTT,则可单用空腹血糖进行调查。但应注意，某些个体空腹血糖水平及OGTT后2小时血糖水平的判断结果可不一致，以致分别以此两水平调查所得的糖尿病患病率有时可有些差异。理想的调查是空腹及OGTT后2小时血糖值并用。附：OGTT试验要求：试验前3日每日饮食需含碳水化合物至少150克以上；试验前1日晚餐后停止进食，禁食至少8小时以上；无水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分钟饮完；空腹、服糖后30、60、120、180分钟取静脉血查血糖。本实验用于糖尿病和妊娠糖尿病的确诊，对已确诊的糖尿病者，本实验用于评价细胞储备功能状况及外周胰岛素抵抗程度。第十八页，共二百四十七页。IFGimpaired fasting glucose; IGTimpaired glucose toleranceIGH impaired glucose homeostasis糖稳态受损期糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的诊断空腹血糖第十九页，共二百四十七页。ADAADA无症状成年人糖尿病筛查标准无症状成年人糖尿病筛查标准年龄年龄4545岁，特别是岁，特别是BMIBMI2525；如正常每；如正常每3 3年筛查年筛查1 1次。次。BMIBMI2525或有以下情况筛查应提早或频率增加或有以下情况筛查应提早或频率增加A. A. 活动量小活动量小B. B. 为糖尿病一级亲属为糖尿病一级亲属C. C. 高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）高危种族的成员（非裔美国人、亚裔美国人、土著美国人等）D. 9D. 9磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病磅以上胎儿生产史或曾为妊娠糖尿病E. E. 高血压患者（高血压患者（140/90140/90mmHgmmHg）F. HDLF. HDL0.90mmol/L0.90mmol/L，TGTG2.82mmol/L2.82mmol/LG. G. 多囊卵巢综合征患者多囊卵巢综合征患者H. IGTH. IGT或或IFGIFGI. I. 合并其它胰岛素抵抗合并其它胰岛素抵抗J. J. 血管疾病病史血管疾病病史第二十页，共二百四十七页。1型糖尿病临床特点多在30岁前发病，起病急，症状明显，体型消瘦自身免疫性胰岛炎和B细胞破坏减少发病初ICA阳性60-85%，GAD抗体阳性80-90%与HLA相关，孪生子一致率为35-50%胰岛素水平低于正常糖负荷后胰岛素及C肽水平低平酮症倾向必需胰岛素治疗早期无并发症，糖尿病肾病为主要死因第二十一页，共二百四十七页。LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的诊断20-48岁发病多尿、多饮、多食症状明显体重下降明显，BMI25空腹血糖16.5mmol/L血浆C肽空腹小于0.4nmol/L，糖负荷后小于0.8 nmol/L ，曲线低平GAD阳性HLA-DQB链57位为非天门氡氨酸纯合子伴甲状腺或胃壁细胞自身抗体胰岛B细胞自身抗体阳性排除线粒体基因突变和MODY第二十二页，共二百四十七页。2型糖尿病临床特点多在40岁后发病，起病缓慢，症状相对轻或无超重或肥胖，无自身免疫胰岛炎发病初，ICA阳性小于5%，GAD阳性小于12%与HLA无关联，孪生子一致率为95-100%胰岛素水平可正常，降低或高于正常糖负荷后胰岛素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延无酮症倾向诊断时即可有并发症，心血管病为主要死因一般不需要胰岛素第二十三页，共二百四十七页。MODY的临床特点发病年龄轻，至少一个患病成员起病年龄25岁3代或以上常染色体显性遗传，单基因突变短期不用胰岛素，无酮症倾向有胰岛B细胞功能障碍，但对糖代谢影响随突变基因不同而轻重不一临床表现与一般2型糖尿病相似肥胖较一般人群多，但比2型糖尿病少血管并发症与2型糖尿病相似，与血糖控制水平有关糖负荷后胰岛素分泌延迟或/和减低存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌减少与HLA无关联，ICA和GAD阴性第二十四页，共二百四十七页。各型各型MODYMODY的区别的区别表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突变基因HNF- 4G