临床麻醉的新进展临床麻醉的新进展 Advancement of Clinical Advancement of Clinical AnesthesiaAnesthesia李树人 近年来已经有了长足的发展和进步。临近年来已经有了长足的发展和进步。临床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉床麻醉学所涉及的范围远远超出了临床麻醉的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼的范畴，已扩展到急救复苏、重症监测及疼痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、痛治疗等诸多方面；另一方面，麻醉药物、麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新麻醉方法、麻醉技术，以及麻醉设备的更新与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随与发展更加令人振奋。尤其是近几年来，随着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的着基础医学的迅速发展及麻醉学基础研究的不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，不断深入，出现了很多新的理论和新的观点，推动了临床麻醉学向更高水平的发展。推动了临床麻醉学向更高水平的发展。 一、新的麻醉技术和方法在临床一、新的麻醉技术和方法在临床 麻醉的应用麻醉的应用 1目标靶控输注目标靶控输注（Target-controlled injection,TCI) 目目标标靶靶控控输输注注技技术术的的应应用用和和发发展展，使使静静脉脉全全身身麻麻目目标标靶靶控控输输注注技技术术的的应应用用和和发发展展，使使静静脉脉全全身身麻麻醉醉 和和醉醉 和和“ “监监测测镇镇静静、镇镇痛痛术术（监监测测镇镇静静、镇镇痛痛术术（Monitor anesthsia Monitor anesthsia care, MAC)care, MAC)的的有有效效实实施施，合合理理选选用用药药物物和和苏苏醒醒控控的的有有效效实实施施，合合理理选选用用药药物物和和苏苏醒醒控控制制，围围术术期期及及有有创创腔腔镜镜检检查查的的镇镇静静、镇镇痛痛，解解除除制制，围围术术期期及及有有创创腔腔镜镜检检查查的的镇镇静静、镇镇痛痛，解解除除病病人人的的紧紧张张恐恐惧惧等等方方面面均均都都得得到到了了很很大大发发展展，明明病病人人的的紧紧张张恐恐惧惧等等方方面面均均都都得得到到了了很很大大发发展展，明明显显提提高高了了静静脉脉全全身身麻麻醉醉和和镇镇静静强强度度调调控控的的灵灵活活性性显显提提高高了了静静脉脉全全身身麻麻醉醉和和镇镇静静强强度度调调控控的的灵灵活活性性和可控性。和可控性。和可控性。和可控性。 目标控制输注药物目标控制输注药物 目目标标控控制制输输注注即即TCI，是是由由药药代代动动力力学学理理论论与与计计算算机机技技术术相相结结合合而而产产生生的的静静脉脉麻麻醉醉方方法法，是是目目前前静静脉脉麻麻醉醉药药应应用用较较多多、较较方方便便和和精精确确的的麻麻醉醉给给药药方方法法。目目前前TCI技技术术除除应应用用于于异异丙丙酚酚，尚尚用用于于巴巴比比妥妥类类、阿阿片片类类、咪咪唑唑安定安定等药物的诱导和维持。等药物的诱导和维持。TCI临床应用发展方向临床应用发展方向 1 1）效效效效应应应应室室室室TCITCI：效效效效应应应应室室室室TCITCI比比比比血血血血浆浆浆浆TCITCI能能能能更更更更精精精精确确确确的的的的产产产产生生生生随随随随时时时时间间间间变变变变化化化化的的的的药药药药物物物物效效效效应应应应。目目目目前前前前在在在在EEGEEG分分分分析析析析的的的的基基基基础础础础上上上上，BISBIS、EPEP已已已已开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。开始用于测定麻醉药物在血浆和效应室达到平衡时间的研究。2 2）TCITCI与与与与镇镇镇镇静静静静、镇镇镇镇痛痛痛痛：将将将将TCITCI与与与与病病病病人人人人自自自自控控控控镇镇镇镇静静静静/ /痛痛痛痛系系系系统统统统联联联联合合合合使使使使用用用用可可可可在在在在提提提提供供供供足足足足够够够够镇镇镇镇静静静静/ /痛痛痛痛同同同同时时时时，进进进进一一一一步步步步完完完完善善善善系系系系统统统统安安安安全全全全性性性性和和和和灵灵灵灵活性。活性。活性。活性。3 3）TCITCI在老年、儿童在老年、儿童在老年、儿童在老年、儿童病人中的应用。病人中的应用。病人中的应用。病人中的应用。4 4）反反反反馈馈馈馈控控控控制制制制系系系系统统统统：目目目目前前前前许许许许多多多多研研研研究究究究将将将将效效效效应应应应信信信信息息息息反反反反馈馈馈馈给给给给靶靶靶靶控控控控系系系系统统统统，并并并并自自自自动动动动完完完完成成成成对对对对靶靶靶靶浓浓浓浓度度度度的的的的调调调调节节节节。TCITCI技技技技术术术术有有有有广广广广泛泛泛泛的的的的应应应应用用用用前前前前景景景景，近近近近年年年年有有有有作作作作者者者者开开开开始始始始利利利利用用用用生生生生理理理理药药药药代代代代动动动动力力力力学学学学模模模模型型型型研研研研究究究究麻麻麻麻醉醉醉醉药药药药物物物物的的的的药药药药理理理理特特特特性性性性，这这这这一一一一新新新新模模模模型型型型的的的的应应应应用用用用将将将将使使使使静静静静脉脉脉脉麻麻麻麻醉醉醉醉的的的的给给给给药药药药更更更更精精精精确确确确、合理。合理。合理。合理。丙泊酚靶控全凭静脉麻醉丙泊酚靶控全凭静脉麻醉一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法一、静脉药物给药方法 合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：合理用药的概念应该包括三个方面：1 1、合适的药物；、合适的药物；、合适的药物；、合适的药物；2 2、合适的药量；、合适的药量；、合适的药量；、合适的药量；3 3、合适的给药方法：、合适的给药方法：、合适的给药方法：、合适的给药方法：1 1）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大）单次（间断）给药：为达到充分的时效需要一次注入较大量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给量的药物，体内药物浓度波动剧烈。间断给药的每个给药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生药间隔中都会产生药物浓度大幅度波动。此方法可产生较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。较大的副作用，同时不利于药物效能的充分发挥。2 2）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常）连续给药：应用注射泵可有效控制药物浓度的稳定。通常的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速的连续给药采用恒速输注，并根据病人情况调节输注速度。度。度。度。3 3）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。）上述两者的结合应用。w 现代药理学认为，对绝大部分药物来说，现代药理学认为，对绝大部分药物来说，药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整药效与体内药物浓度相关。因此，通过调整体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保体内药物浓度便可产生不同程度的药效，保持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固持相对恒定的体内药物浓度便可获得相对固定的药效。定的药效。w 药物的药效作用是在效应部位而非血液产药物的药效作用是在效应部位而非血液产生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平生的，不同药物达到血液和效应部位浓度平衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象衡的时间各不相同。而效应部位是一个抽象概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。概念，难以通过直接测定得知其药物的浓度。w 理论上分析认为，效应部位浓度与理论上分析认为，效应部位浓度与血液中浓度达到平衡的时间出现在峰血液中浓度达到平衡的时间出现在峰效应时。这样我们便可以得到了一种效应时。这样我们便可以得到了一种研究效应部位药物浓度的方法，即通研究效应部位药物浓度的方法，即通过观测药物的效应来确定浓度。结合过观测药物的效应来确定浓度。结合相应的房室模型理论便可测算药物的相应的房室模型理论便可测算药物的体内的变化趋势，建立药物学模型。体内的变化趋势，建立药物学模型。w TCI（Target Controlled Infusion）便是）便是建立在群体药代药效动力学模型基础之上，建立在群体药代药效动力学模型基础之上，借助于计算机技术实现药物输注的更为符合借助于计算机技术实现药物输注的更为符合药代、药效动力学的静脉药物输注方法。药代、药效动力学的静脉药物输注方法。TCI技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午技术的应用代表了静脉麻醉药输注方法上午发展方向。发展方向。w 国内外在该领域的研究和应用已经积累了国内外在该领域的研究和应用已经积累了丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻丰富的经验，具体到多种临床常用的静脉麻醉药物均已建立了各自醉药物均已建立了各自TCI参数模型，借助于参数模型，借助于计算机和高性能注射泵实现了临床应用。计算机和高性能注射泵实现了临床应用。w w 在在在在TCITCI系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度系统中，病人同一时点实测血药浓度（CmCm）与靶浓度与靶浓度与靶浓度与靶浓度（CtCt）的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的的差异，由执行误差的（PEPE）的百分的百分的百分的百分数表示：数表示：数表示：数表示：PEPE（%）=（Cm-CtCm-Ct）/Ct /Ct 100100。w w TCI TCI系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数系统的偏差性以执行误差的中位数（MDPEMDPE）表示。精确度用执行误差绝对值的中位数表示。精确度用执行误差绝对值的中位数表示。精确度用执行误差绝对值的中位数表示。精确度用执行误差绝对值的中位数（MDAPEMDAPE）衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价衡量。执行误差、偏离性、精确度等常用来评价TCITCI系系系系统的效能。统的效能。统的效能。统的效能。w w 国际公认的标准是国际公认的标准是国际公认的标准是国际公认的标准是 MDPE20%MDPE20%，MDAPE30%MDAPE30%，表明应用药物达到此标准后，表明应用药物达到此标准后，表明应用药物达到此标准后，表明应用药物达到此标准后，TCITCI系统所预计的血药浓系统所预计的血药浓系统所预计的血药浓系统所预计的血药浓度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可度（靶血药浓度）与实测血药浓度的偏差在临床上是可以接受的。以接受的。以接受的。以接受的。 TCI系统根据反馈机制分为开环和闭环两种系统根据反馈机制分为开环和闭环两种 w w 闭环系统闭环系统闭环系统闭环系统通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不通过仪器检测麻醉深度，同时将信息不断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整断反馈给控制系统，控制系统即可作出判断并调整麻醉药物的输注，从而控