前前 列列 腺腺 癌癌流行病学l l目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，36.0 81.9 / 1036.0 81.9 / 10万万万万，占据，占据，占据，占据 第第第第1 1 2 2位。位。位。位。l l亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，2.39.8 / 102.39.8 / 10万万万万l l北京地区前列腺癌北京地区前列腺癌北京地区前列腺癌北京地区前列腺癌 ( 1985 1987 ) ( 1985 1987 ) 年标化发生率为年标化发生率为年标化发生率为年标化发生率为 2.14 / 102.14 / 10万万万万，死亡率为，死亡率为，死亡率为，死亡率为 1.19 / 101.19 / 10万万万万；l l 1997 1997年全国年全国年全国年全国3030个省、市、自治区个省、市、自治区个省、市、自治区个省、市、自治区187187所医院调查结果所医院调查结果所医院调查结果所医院调查结果提示提示提示提示 前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌 的发生率上升了的发生率上升了的发生率上升了的发生率上升了2 3 2 3 倍。倍。倍。倍。l l新诊断患者中位年龄为新诊断患者中位年龄为新诊断患者中位年龄为新诊断患者中位年龄为7272岁，高峰年龄为岁，高峰年龄为岁，高峰年龄为岁，高峰年龄为75797579岁岁岁岁前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖n n由纤维肌肉和腺体组织构成的腺体由纤维肌肉和腺体组织构成的腺体uu四区四区四区四区纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区外周区外周区 位于后侧及外侧，位于后侧及外侧，是最大的构成部分，是最大的构成部分，包括包括70%70%腺组织。大约腺组织。大约75%75%的前列腺恶的前列腺恶性肿瘤位于外周带性肿瘤位于外周带中央区中央区 位于上部，大位于上部，大约包括约包括25%25%的腺体组织，的腺体组织，但是仅仅有但是仅仅有5%5%的前列腺恶的前列腺恶性肿瘤发生于此性肿瘤发生于此移行区移行区 在前列腺中部在前列腺中部环绕尿道，由环绕尿道，由5%-10%5%-10%的的腺组织构成，腺组织构成，20%20%的恶性的恶性肿瘤发生于此处肿瘤发生于此处前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的解剖前列腺的功能前列腺的功能n n分泌前列腺液分泌前列腺液n n构成精液构成精液n n营养精子营养精子闭孔神经淋巴结-髂外淋巴结 骶前淋巴结 髂内淋巴结淋巴引流途径淋巴引流途径髂总淋巴结-腹主动脉旁淋巴结 -纵隔和锁上淋巴结病理病理n n组织学分型：组织学分型： 腺癌，约占腺癌，约占95%，其中，其中60% 80%为雄性激素依赖型为雄性激素依赖型 移形细胞癌，占移形细胞癌，占1% 4% 鳞癌，罕见鳞癌，罕见n nGleason分级：分级：2 4分分化良好，分分化良好，5 6分中等分化，分中等分化，7分为中低分化，分为中低分化， 8 10分低分化腺癌。分低分化腺癌。 前列腺癌分期前列腺癌分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能评价T0无原发肿瘤证据T1不能被扪及和影像发现的临床隐匿肿瘤T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%T1c穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）T2局限于前列腺内的肿瘤T2a肿瘤限于单叶的1/2（1/2）T2b肿瘤超过单叶的1/2但限于该单叶（1/2-1）T2c肿瘤侵犯两叶T3肿瘤突破前列腺包膜*T3a肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）T3b肿瘤侵犯精囊T4肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁区域淋巴结（N）-真骨盆淋巴结Nx 区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移远处转移（M）Mx 远处转移不能评价M0 没有远处转移M1 存在远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移M1c 其它器官组织转移AJCC，2002年前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现n n大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现n n典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛前列腺癌的诊断前列腺癌的诊断 n n直肠指诊直肠指诊n n血清肿瘤标记物血清肿瘤标记物 PSAPSA 检查检查n nCT / MRICT / MRI检查检查n n经直肠经直肠B B超超- -前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检n nECTECT：阳性诊断率约为：阳性诊断率约为 50%50%，对隐性骨转移，对隐性骨转移 特别敏感特别敏感n n骨骼系统骨骼系统X X线摄片检查：只有当转移部位线摄片检查：只有当转移部位 40%40% 骨组织破骨组织破坏后才能在坏后才能在X X线片上表现出来线片上表现出来PSA PSAPSAPSAPSA界值界值界值界值n n标准正常和异常的临界值标准正常和异常的临界值4 4ng/mlng/mln n4 4-10ng/ml -10ng/ml 值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。n n前列腺活检致前列腺活检致PSAng/mlPSAng/ml，约约1515天后恢复；天后恢复；n nTURP(TURP(经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术) )致致PSAng/mlPSAng/ml，约约1717天天后回复；后回复；n n非那甾胺（保列治，非那甾胺（保列治，5-5-还原酶抑制剂），还原酶抑制剂），5 5mg/mg/天，天，3 3个月后个月后 PSA PSA 可下降可下降 50 % 50 %。 PSA PSA 在血清中的分布在血清中的分布在血清中的分布在血清中的分布 两种形式：与血浆蛋白结合两种形式：与血浆蛋白结合两种形式：与血浆蛋白结合两种形式：与血浆蛋白结合 或或或或 游离存在。游离存在。游离存在。游离存在。 PSA PSA 形式形式形式形式 百分构成百分构成百分构成百分构成 与蛋白结合的与蛋白结合的与蛋白结合的与蛋白结合的 PSA 60 95 %PSA 60 95 % 1 1 抗糜蛋白酶（抗糜蛋白酶（抗糜蛋白酶（抗糜蛋白酶（ACTACT） 60 90 % 60 90 % 2 2 巨球蛋白（巨球蛋白（巨球蛋白（巨球蛋白（A2MA2M） 10 20 % 10 20 % 1 1 蛋白酶抑制物（蛋白酶抑制物（蛋白酶抑制物（蛋白酶抑制物（APIAPI） 1 5 % 1 5 % 游离游离游离游离 PSA 5 40 %PSA 5 40 % 临床临床临床临床 总总总总PSAPSA，不包括不包括不包括不包括A2M - PSAA2M - PSA，其分子的空其分子的空其分子的空其分子的空间间间间 排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。正常前列腺的正常前列腺的MRI前列腺的前列腺的MRI前列腺的前列腺的MRI前列腺的前列腺的MRI前列腺的前列腺的MRIDREB-超超结节结节PSA升高升高穿穿刺刺：为为避避免免对对分分期期的的影影响响，穿刺前行穿刺前行MRI50岁岁有有排排尿尿障障碍碍的的男男性性行行PSA筛筛查。查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升升高高患患者者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程 DRE或或TRUS有有结结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非非典典型型增增生生或或高高级级别别PIN者者三三个个月月后后活活检检，活活检检前前复查复查PSAPSA 10ng/ml活活检检阴阴性性者者每每月月复复查查PSA， DRE， 1-3月月后再活检后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤前列腺的治疗前列腺的治疗 低危低危 中危中危 高危高危PSA (ng/mg) 420 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 前列腺的治疗前列腺的治疗n n低危、中危前列腺癌治疗低危、中危前列腺癌治疗n n高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗n n激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗低危、中危前列腺癌治疗低危、中危前列腺癌治疗(Stage(Stage T2b, PSAT2b, PSA20, GS7)20, GS7)低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7 观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗 (Watchful Waiting)(Watchful Waiting) 根治手术根治手术根治手术根治手术 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy) 内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT) 体外放疗（体外放疗（体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT） 低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSAStageT2a, PSA10, GS610, GS6 晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命治疗并发症和风险大于延长寿命低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗国内专家共识：国内专家共识：国内专家共识：国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查必要时复查BS、MRI等影象学等影象学进展者转为其它治疗进展者转为其它治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察指标：观察指标：低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7禁忌症：禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命淋巴结、骨转移；预期寿命10年年根治性手术根治性手术根治性手术根治性手术 (RP)(RP)低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7适应症：适应症：适应症：适应症： 低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPCPCPC 预期寿命预期寿命预期寿命预期寿命10101010年年年年手术方法：手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束保护神经血管束可选择可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机手术时机 有人建议穿刺后有人建议穿刺后68周，周，TUR-P后后12周周低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7体外放