白蛋白，液体复苏首选？目录白蛋白，液体复苏首选？1患者补液，选晶体还是胶体？1白蛋白的安全性2白蛋白是否有益于改善预后？2白蛋白的益处3小结3严重低血容量和低血容量性休克的患者需要快速容量扩充，延迟治疗可出现低组织灌注相关的缺血性损伤、休克和多器官功能衰竭。 人血白蛋白临床应用始于二战时期，此后，白蛋白被广泛用于扩充血容量、治疗休克以及烧伤等危重症患者。 作为天然胶体，白蛋白能有效提高血浆胶体渗透压、有利于组织间液向血管内转移而产生快速、高效、持久的扩容效果。理论上，白蛋白作为复苏液体，不仅有良好的扩容作用，而且有益于减轻炎症反应，促进组织细胞损伤的恢复，甚至改善预后。 但由于缺乏有力的临床研究证据，白蛋白的实际临床价值仍存在诸多争议。患者补液，选晶体还是胶体？若患者严重液体不足的原因系非出血导致，治疗优选晶体而非胶体溶液。晶体液在扩充血容量方面的有效性和胶体溶液相当，但由于其分布于血管外的特性，用量通常是胶体液的 1.5-3 倍。 晶体溶液用于容量替代的初始治疗，但是当有潜在液体或电解质超负荷时，则推荐使用胶体溶液。 胶体之中，白蛋白临床应用最为广泛，白蛋白是维持血浆胶体渗透压的主要决定因素，因此，被推荐用于血容量不足的治疗。 既往临床常用人工合成胶体比如羟乙基淀粉（HES）和明胶治疗，但近些年的临床研究和系统评价表明 HES 和明胶可能导致严重的不良反应，包括肾功能损伤和凝血功能障碍。因此，欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）认为危重 ICU 患者或脓毒症患者不应该再使用 HES 治疗。白蛋白的安全性1998 年发表在英国医学杂志上的一项纳入 30 项随机对照研究、共计 1419 名受试者的荟萃分析结果表明，无论是伴有低血容量、烧伤或是低蛋白血症的重症患者，白蛋白的使用非但不能降低病死率，而且与非白蛋白或晶体液扩容治疗比较，总体病死率增加 6.91。 此文的发表引发了关于白蛋白液体复苏安全性的激烈争论，直至 2004 年 SAFE Study 研究结果证实，与应用生理盐水比较，4 白蛋白扩容治疗并不增加重症患者 28 天病死率。至此，白蛋白用于重症患者扩容治疗的安全性才得以肯定。白蛋白是否有益于改善预后？2011 年有研究者重新进行了一项纳入 38 项 RCT、共计 10842 例受试者的荟萃分析，结果表明无论用于容量不足或是低蛋白血症的重症患者，白蛋白都是安全的，但与生理盐水比较并不显著降低此类患者的病死率。 白蛋白的治疗费用是生理盐水的数十倍 ，发热、皮疹及感染传染性疾病的可能性显著高于生理盐水。因此，在白蛋白和生理盐水一样安全的前提下，探索白蛋白更有益于纠正病理生理过程的异常变化、甚至改善预后的证据，是对临床正确处方、恰当使用此贵重药品具有重要意义的。 但遗憾的是，到目前为止仍缺乏大样本的 RCT 研究，并且现有的荟萃分析结果中很多证据来自大量的异质人群，这就导致白蛋白能否改善重症患者的预后仍存在争议。白蛋白的益处基本可以肯定的是，白蛋白用于脓毒症患者液体复苏，有利于纠正低蛋白血症。尽管到目前为止，尚无纠正低蛋白血症有益于纠正脓毒症病理生理变化甚至改善预后的大样本、RCT等强有力证据，但有限的研究结果提示，纠正严重低蛋白血症能更好地维持有效血容量，保持循环稳定，有益于降低并发症的风险。但是，纠正严重低蛋白血症后是否能进一步提高白蛋白本身抗氧化能力、细胞损伤的修复作用及提高抗生素等药物疗效，尚待进一步研究。 此外，白蛋白除了可扩充血容量之外，对凝血功能无显著影响，它的这种特性及其显著的容量扩充效果，使其适用于心脏手术术中及术后的容量替代治疗。小结由于自身的一系列特性，白蛋白被认为是用于血容量不足危重症患者液体复苏的首选液体。然而，作为血浆扩容的白蛋白相对于晶体的优势似乎与毛细血管渗漏相关，这个优势在健康个体中最大，依据患者疾病的严重程度而下降。并且，白蛋白对比晶体以及人工胶体的花费问题仍然存在。因此，未来仍需更大样本量、并且进一步定义明确的纳入标准的研究来评价白蛋白在液体复苏中的地位。