新生儿呼吸支持 新生儿呼吸治疗技术1 、一 般吸氧2 、 无创通气 （nCPAP, BiPAP ）3 、常频机械通气4 、高频机械通气（HFO ）5 、体外膜肺（ECMO ）6 、 肺表面活性物质 （PS ） 7 、 吸入 氧化氮 （NO）产前预防给所有孕周23-35 周 有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS 、IVH 和NEC 发生率 及 新生 儿 病 死率。虽然产前多疗程激素可进一步降低RDS 发生率，但是，暴露多疗程激素的使用新生儿 体重轻、头围小 长期随访 脑瘫增加 ， 还发生 胰岛素抵抗 ， 因此,综述认为需要有进一步研究证据，才能考虑是否多疗程使用激素 。多胎妊娠 使用多疗程 激素可能有益欧洲早产儿RDS 防治指南2013吸氧的早产儿血氧饱和度应维持在90-95% 之间（B ）目前还不知道RDS 急性期应该达到的最佳血氧饱和度但氧疗早产儿，SaO2 应 控制在90%-95% ，不能超过95% ， 以减少ROP 和BPD 比较 ，85-89% 病死率增加。早期无创呼吸支持无创通气的意义：鼻塞法CPAP 可避免气管插管减少机械通气应用， 减少院内感染 ， 减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术 早期无创呼吸支持1 高流量鼻导管吸氧： 1KG 者 湿化混合空气流量通常设定在2 4 L/M，出生体重较大 者 流量设定4 6 L/M，高流 鼻导管吸氧流2L/M 会产生一个显著的正性扩张压，可以达到大约6cmH2O吸气末正压，如果通过鼻导管提供更高流量的氧气就可能产生过高的具有一定危险的气道正压，由于鼻导管不是密封的，所以很难估计定量流量下产生的气道压力是多少，气体湿化也成问题。因此在广泛推荐该无创呼吸支持方法前还需将该方法与CPAP进一步比较评估。 早期无创呼吸支持 鼻塞持续气道正压通气 （nCPAP ）CPAP辅助通气，有助于肺泡扩张，避免塌陷。此外，CPAP还可以扩张大气道 。单鼻孔鼻塞：通常是剪短后的气管插管放置在患儿鼻腔内1-2cm或鼻咽部区域，但这种方法的缺点是对侧鼻孔容易漏气，且鼻塞易被分泌物堵塞。 CPAP辅助通气.双鼻孔鼻塞：是最常用的鼻塞。优点是漏气少，通气压力稳定，效果更好，更有利于机体的氧合和成功拔管，但一定要注意选择合适大小的鼻塞以防止漏气，太大或不合适容易引起鼻粘膜损伤.鼻导管：对于30周的早产儿在28日龄时，如果用直径3mm的鼻导管上氧，在氧流量达2L/min时，可产生平均9.8cmH2O的CPAP压力。这种方法的优点是对鼻粘膜的损伤小，但也有学者担心这种方法由于没有压力调节装置，在气流量过大时可导致压力过高 . .CPAP辅助通气的并发症1 气压性创伤如气胸、皮下气肿等，与肺泡过度扩张有关2腹胀3对心脏血管功能之影响，因CPAP提供一正压且可经由肺间质传达至胸膜腔，继发性胸腔压力随之升高，阻止静脉血回流4对肾脏功能的的影响5脑压上升 6 鼻中隔损害，皮肤损害鼻塞间歇正压通气（nIPPV ）是一种新的无创呼吸支持方法 ，在NCPAP的基础上加用正压通气。能减少再次插管率 、 减少氧依赖 、 减少 BPD发生率.效果比CPAP 更好PS 治疗PS 早期治疗 ： 对未曾治疗的患儿 ， 如有早期RDS 证据（I 、II 级）， 应早期使用PS （A ）， 剂量100mg/kg 是必须的。每个NICU 应根据胎龄、产前激素使用情况 、RDS进展情况等制定具体方案。如果有证据提示RDS 在进展，持续吸氧，需机械通气 P S应使用第 2 剂 ， 有时需要第 3 剂PS （A ） 对 中重度RDS 患儿 ， 开始治疗时PS 200mg/kg 比100mg/kg 效果更好PS 治疗使用PS 后注意事项：使用PS 后，尽快降低FiO2 ，避免发生血氧高峰 新生儿应避免发生SaO2 波动 使用PS 后适当降低呼吸机参数 ， 降低压力或潮气量避免发生气漏机械通气策略 1 、气管插管和机械通气时机 基本原则 ： 尽可能不使用气管插管和机械通气但无创通气+PS 后，病情进展，应使用机械通气2 、机械通气目标维持理想的血气分析结果，稳定血流动力学减少肺损伤 ， 减少不良反应 ， 如BPD 、PVL减少RDS患儿病死率。机械通气策略3通气策略和技术比通气模式更重要每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式。一般情况下，尤其是不是非常严重的病例先使用常频机械通气。4 轻柔通气，尽可能低的呼吸机参数，压力 频率 、吸 氧浓度。机械通气策略5 高频机械通气用常频通气后 ， 病情继续加重 ， 参数比较高应改用高频通气严重RDS 、PPHN 、气胸、肺出血，等应直接使用高频通气。机械通气策略6、应尽可能缩短机械通气使用时间以减少发生肺损伤7、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免新生儿机械通气的目标达到维持适当的肺气体交换保持呼吸道通畅减少患儿呼吸做功注重各重要脏器功能的保护新生儿机械通气适应症呼吸暂停 :原发性呼吸暂停药物治疗无效时心跳呼吸骤停:经复苏后仍未建立规则的自主呼吸呼吸衰竭：呼吸系统疾病如HMD，MAS，肺出血等严重的呼吸性酸中毒，或高碳酸血症PaCO270mmHg新生儿 机械通气的适应症严重低氧血症：CPAP状态下，FiO20.6或压力8cmH2O时，PaO250mmHg中枢神经系统疾病:如HIE引起的呼吸衰竭危重疾病:如心力衰竭，休克，多脏器功能衰竭需要呼吸支持者PPHN新生儿外科手术需要呼吸支持者新生儿机械通气的禁忌症绝对禁忌症：常频机械通气没有绝对禁忌症相对禁忌症：如肺大泡，肺气肿，气胸，皮下气肿等。临床应用流程病情评估，选择适当的通气模式临床常用的通气模式：A/C,SIMV，CPAP等早产儿呼吸暂停，HMD早期等轻度呼吸功能不良患儿可先用CPAP模式，若CPAP治疗无效应改A/C模式或SIMV病情危重，患儿无自主呼吸或自主呼吸微弱，可选用A/C模式。辅助-控制通气（A/C)A/C是辅助通气与控制通气的模式。辅助通气：是指患儿的自主呼吸触发机械通气，提供与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气。控制通气：是指呼吸机按预设的频率进行机械通气。当患儿有自主呼吸时，呼吸机予以辅助通气，否则将完全依赖控制通气。同步间歇指令通气（SIMV）是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以预设的参数进行机械通气。即与患儿吸气同步。当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气。上机前的准备 1呼吸机管道连接：要求正确连接呼吸机管道，接头牢固，防止漏气。2 安装好加温湿化装置：使近端气道接口温度维持在36.037.0，相对湿度保持在100%，3预调呼吸机参数：在呼吸机与患儿气管内导管连接前，调定好各种呼吸机参数呼吸机参数及其预调：PIP PIP是决定V T 的主要因素。 提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO 2 上升 可增加MV，进而使PaCO 2 下降。 过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调：PIP正常情况下：10-15cmH 2 O；呼吸功能不全、肺炎：15-20cmH重度肺炎、呼吸衰竭：20-25cmH2O极其严重肺实变：35cmH 2 O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。 一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调：PEEP 机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同。 目的是在呼气末产生一定正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEP分类：低PEEP：2-3cmH 2 O的PEEP；中PEEP：4-7cmH2O的PEEP；高PEEP：8cmH 2 O的PEEP呼吸机参数及其预调：PEEP 初调值： 无肺部病变者：2-3cmH 2 O； 肺不张型病变,功能残气量减少者：4-6cmH 2 O；阻塞性病变、功能残气量增加者：0-3cmH 2 O。呼吸机参数及其预调：RR决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO 2 降低，同时也有利于PaO 2 的提高。 一般分类：RR 40次/分：慢RRRR 40-60次/分：中RRRR 60次/分：快RR呼吸机参数及其预调：FiO 2 原则：用最低FiO 2 ，使PaO 2 维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）毋须使用高FiO 22来达到高PaO 2 ，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO 2 初调值：在无呼吸道病变者0.4在有肺部病变时为0.4-0.8呼吸机参数及其预调：T i 、T E T i 一般设定在0.3-0.5秒，T E 至少维持0.5-0.6秒或以上。调节T i 、T E 时，应注意是否超过最低T i 或最低T E 。适当延长吸气时间，可提高PaO 2； 有气道阻塞性病变者T E 适当延长呼吸机参数及其预调：FR FR是形成PIP和防止CO 2 潴留最重要因素 病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大FR（8-10L/min）达到，此时形成方波； 病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。呼吸机参数的调节:压力波形许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP 较低，防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。呼吸机参数的调节:MAP 是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。MAP增高，提示氧合功能增强。 提高MAP的方法：提高PIP、提高PEEP、延长Ti、增加FR（加速吸气压上升时间）呼吸机参数的调节:MAP 无肺部病变：MAP一般维持5cmH 2 O； 有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH 2 O MAP12cmH 2 O为高MAP，多用于肺不张如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。MAP=K X（PIP XTI+PEEP XTE)/(TI+TE)K:常数（正漩波为0.5，方形波为1.0）在考虑增大MAP时应注意以下问题：1PIP的作用大于PEEP及I/E2当PEEP过高，PaO2升高则不明显甚或下降3过高的MAP可导致肺泡过度膨胀，静脉回流受阻，心搏出量减少，氧合降低，并可引起肺气压伤。呼吸机参数的调节:潮气量 新生儿生理潮气量为5-8ml/kg 传统机械通气时，要求呼吸机V T T 在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在，管道死腔量的增加肺保护性通气：小潮气量5-8ml/kg 病人理想的呼吸 人机同步，病人呼吸做功减少； 维持病人潮气量 在4-6ml/kg，避免肺泡过度扩张；维持一定的功能残气量，预防肺泡塌陷； 维持适当的肺气体交换。呼吸机管路的消毒方法热力消毒：清洗消毒机、高温高压、 化学消毒（ 2% 戊二醛、氧化电位水、含氯消毒剂） 熏蒸消毒：环氧乙烷特殊感染病人（如：耐药菌感染、手足口等）使用的呼吸机管道应单独进行清洗、消毒使用及备用中管路消毒使用时间均为一周注意：消毒或灭菌处理前彻底清除物件表面有机物（痰渍、血渍等残留物），否则达不到消毒或灭菌效果。呼吸机其他部件的消毒方法呼气流量传感器、加热丝： 75% 酒精浸泡1 小时，空气中晾干 30 分钟（不能冲洗 ） 主机过滤网：每日清洗、晾干呼吸机外表面：每日使用中呼吸机表面先予含氯消毒剂，再用清水擦拭；液晶屏予 75% 酒精擦拭呼出气端：可清水冲洗，晾干呼吸机使用前测试呼吸机各管道部件在消毒后应及时安装好 。呼吸管路选择：体重 15kg 选择婴儿管道；体重 15kg 选择成人管道。确认呼吸机各部件连接正确。于病人使用前，连接 模拟肺 进行全面系统的整机通电测试。各项性能完好准确，方可应用于 病人 人工气道的温湿化目标吸入气体的温度维持在32-35，不超过37，相对湿度接近95%-100%使用呼吸机时最佳的湿化方法是加热湿化器，几乎所有的加热湿化器都能使湿化后的气体达到100%湿度。加热湿化器使用中的注意事项1警惕恒温调节失灵，导