龙岩市鲤坑煤矿“1228”瓦斯（窒息）较大事故调查报告 龙岩市永定区鲤坑煤矿有限公司鲤坑煤矿“1228”瓦斯(窒息)较大事故调查报告2022年12月28日10：30左右，龙岩市永定区鲤坑煤矿有限公司鲤坑煤矿(以下简称“鲤坑煤矿”)发生一起瓦斯(窒息)较大事故。应急治理部、国家煤矿安监局、福建省委省政府领导高度重视，应急治理部书记黄明，应急治理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，福建省委书记于伟国、省长唐登杰、副省长郑新聪等领导分别作出批示，要求全力以赴搜救被困人员、救治伤员，查清事故缘由，严厉事故追责问责。龙岩市委书记许维泽、市长林兴禄第一时间赶赴事故现场，组织指挥事故救援工作。受福建煤矿安监局托付，龙岩市人民政府依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)、煤矿生产安全事故报告和调查处理规定(安监总政法2022212号)及福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则(暂行)(闽煤安监调查20221号)等有关法律法规和文件精神，成立由谢海波副市长任组长，市政府办、煤炭治理局、应急治理局、自然资源局、公安局、总工会等部门人员组成的鲤坑煤矿“1228”瓦斯(窒息)较大事故调查组，调查组聘请煤矿通风、地质、采矿等方面的专家成立技术鉴定组参加事故调查，开展事故调查工作。邀请龙岩市纪委监委同步开展问责调查。事故调查组根据 “科学严谨、实事求是、依法依规、注意实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明白事故发生经过、缘由、人员伤亡和直接经济损失状况，认定了事故性质、事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，同时就进一步加强和改良煤矿安全生产工作提出了整改措施。 一、事故单位根本状况 (一)企业概况鲤坑煤矿位于龙岩市永定区抚市镇中湖村，始建于2022年，2022年开头正式投产，2022年核定生产力量9万吨/年，经济类型为有限责任公司，属改建矿井。该矿采矿许可证、工商营业执照在有效期内，安全生产许可证已于2022年被福建煤监局依法注销。鲤坑煤矿开采童子岩组41#、43#煤层，2022年鉴定煤尘无爆炸危急性、煤层不易自燃，2022年鉴定为低瓦斯矿井，2022年调查核实水文地质类型为中等型。该矿原划分为东、西、中三个采区。东采区采纳斜井开拓，2个井口(主井+392m、风井+371m);西采区采纳平硐暗斜井开拓，3个井口(主井+405m，副井+388m，风井+362m );中采区采纳斜井开拓，2个井口(主井+388m、风井+384m)。东、西两个采区为生产采区，中采区为接替采区。鲤坑煤矿因存在超层越界违法开采行为，2022年5月23日被永定县政府责令停产。同年8月27日采矿许可证到期、12月30日安全生产许可证到期被注销，因证照不齐且煤炭价格持续低迷，该矿2022年5月至2022年8月处于停产状态。 (二)证照状况采矿许可证状况。证号：C3500002022121120229477。有效期限：2022年8月22日至2022年5月23日，矿区面积4.9505km2，开采标高+650m至0m。原安全生产许可证状况。证号：(闽)MK安许证字2022F171(G3)。许可范围：煤炭开采(西采区：主井+405，风井+362.32，排矸井+362;东采区：主井+392，风井+371.83)，2022年7月12日被福建煤监局依法注销。工商营业执照状况。统一社会信用代码：91350822764097332Q。营业期限：2022年8月17日至2034年8月16日。工商营业执照登记法定代表人：李财生;登记股东：李财生、苏胜光、黄建文;组织构造：监事黄建文，执行董事兼总经理李财生。但鲤坑煤矿实际状况与工商登记状况不全都，登记的法定代表人、股东、执行董事、总经理李财生是挂名的，李财生本人并不知情，实际未出资，也未领取工资;登记的股东、监事黄建文为挂名的，实际未出资，未行使监事职权，也未领取工资。 (三)经营治理状况 鲤坑煤矿分为东、西两个采区，为相对独立经营、核算、治理的两个单位，东采区的实际掌握人为陈赵云，西采区的实际掌握人为邱益强。西采区实行承包方式将生产安全全部承包给郑国其、陈荣坤、陈锦富。签订承包合同后，郑国其负责承包工程的日常治理、财务审批，陈荣坤负责重大事项决策、对外协调、煤炭销售、物资选购。承包方聘请卢洪明负责井下生产技术治理工作;聘请郭上沪负责西采区主井生产组织、工程定价、工资核算、安全治理等工作。鲤坑煤矿西采区实行两班制作业，早班7点到13点，中班13点到18点。 (四)生产安全治理机构设置状况 鲤坑煤矿任命童文学为矿长，负责煤矿全面工作;卢洪明为生产副矿长，分管全矿生产治理工作，主管西采区各项工作;邱清泉为安全副矿长，分管全矿安全治理工作，主管东采区各项工作;余金贵为机电副矿长，分管全矿机电、运输治理工作;熊旭丰为总工程师，分管全矿技术工作。该矿下设生产科、安监科、机电科、调度室。安监科下设安监一室和安监二室，分别负责西采区和东采区安全生产工作。鲤坑煤矿安全治理人员实际履职与任命文件不全都，生产副矿长卢洪明只负责西采区主井、副井生产技术工作，安全副矿长邱清泉只负责东采区生产安全，机电副矿长余金贵只负责东采区机电、运输治理工作，矿总工程师熊旭丰只负责西采区风井生产安全。西采区承包方聘请的郭上沪负责西采区主井生产安全。 (五)建立工程状况 2022年11月16日，鲤坑煤矿向永定区煤管局申请进展薄弱环节技术改造，2022年6月14日取得永定区煤管局立项批复，6月16日取得龙岩市煤管局工程备案文件，2022年3月6日取得龙岩市煤管局安全专篇批复，3月24日取得永定区煤管局开工批复。薄弱环节技术改造主要内容：矿井以F14断层为界划分东、西2个采区，东采区不进展改造;将接替的中采区合并进西采区，保存西采区+405m主井、+362m风井，将中采区+388m主井改为副井，关闭西采区+362m排矸井和中采区+384m风井。2022年3月至2022年1月，该矿西采区薄弱环节技术改造共新掘井巷264米，占总建立井巷工程量的35.1%。由于东采区提出纳入薄弱环节技术改造范围，而仅对西采区已实施的薄弱环节技术改造工程进展设计修改无法解决将东采区纳入建立的问题，2022年1月31日鲤坑煤矿向永定区煤管局申请取消薄弱环节技术改造工程，并于2022年2月15日获得批准。该矿于2022年2月26日向永定区煤管局申请包括东、西采区改造内容的建立工程，2022年3月30日取得永定区煤管局立项批复，4月8日取得龙岩市煤管局改建工程备案文件，6月25日取得龙岩市煤管局改建工程安全专篇批复，7月19日取得永定区煤管局开工批复。改建工程主要内容为：设规划分东、西2个采区。东采区淘汰+392 m主井JTK1.61.2型号绞车，更换为JTP1.61.5P型号绞车，改造完善+160 m水泵房和变电所;西采区扩刷+362m+235m回风上山装备架空乘人装置。矿井实际从2022年 8月6日起施工，至事故发生时，共新掘和扩刷井巷830米，占总建立井巷工程量的53%。 (六)事故地点及现场勘察状况本起事故发生在鲤坑煤矿西采区+405m主井-100m区段。鲤坑煤矿西采区+405m主井布置4道下山，第一道下山+405m+325m，其次道下山+325m+145m，第三道下山+145m-20m，第四道下山-20m-100m。其中第三道、第四道下山均为“单腿下山”，从第三道下山开头，在平面上已超越该矿采矿许可范围。第三道下山没有完善的通风系统，第四道下山没有形成通风系统。据现场勘察，事故地点在西采区+405m主井-100m-43#西采面切眼掘进面。该切眼开口处距-100m区段车场挂钩点320m左右，距三岔口120m。切眼倾斜布置在小背斜轴部，总长度约30m、宽度2.54.8m;采纳坑木点柱支护，柱距1.11.45m，支护不成排、不成行;煤层煤厚为左帮(上帮)0.51.2 m，中间(轴部)1.41.6 m，右帮(下帮)0.81.4 m;切眼煤层倾角2232，切眼坡度1315。鲤坑煤矿西采区主井-100m-43#西采面切眼掘进面事故地点-100m区段未形成通风系统，采纳高压风和非矿用蜗壳式离心鼓风机长距离接力并用方式进展通风，高压风由矿井压风系统从地面压入到-100m区段采掘工作面(压风管未端管径为3.3cm)，-100m43#东、西2个工作面风流从-20m区段分别通过3台蜗壳式离心鼓风机2次接力到迎头，污风流由2台鼓风机接力到-20m区段回风巷流入-20m区段至+40m区段采空区，工作面最长接力通风距离达750m左右，-100m区段工作面长期循环风、微风、无风作业。SAM_2555图片2 -20m车场尾部往运巷50m处蜗壳式离心鼓风机图片3 -100m区段石门中段(100m处)蜗壳式离心鼓风机接力 二、鲤坑煤矿违法违规状况 1.以包代管。2022年9月，因煤炭市场好转、煤价上升，邱益强与郑国其、陈荣坤协商西采区承包事宜，9月28日由陈荣坤出面与邱益强签订煤矿安全生产承包协议(承包股份郑国其占60%、陈荣坤占40%)，2022年5月郑国其、陈荣坤转股20%给陈锦富。承包合同商定承包方全权负责西采区生产、安全和人员聘任、物资选购及煤炭销售等。西采区实际掌握人邱益强、苏胜光按煤炭销售款的肯定比例收取治理费，不再投入和参加安全治理，放任承包方非法违法生产。承包方将井下工作面再次承包给4个包工队。 2.越界盗采。鲤坑煤矿采矿许可证开采标高为+650m0m，但西采区主井+145 m井底车场以下区域的巷道均在采矿许可证载明的界限之外，事故发生前，该矿在越界的-20m、-100m区段共布置6个采掘工作面。从2022年9月开头至事故发生时，西采区主井共盗采煤炭约2.67万吨，价值约1424.78万元。 3.边建立边生产。鲤坑煤矿2022年6月14日取得薄弱环节技术改造工程立项，2022年3月24日取得开工批复。2022年3月30日取得改建工程立项，2022年7月19日取得开工批复。该矿依托建立工程，长期边建立边生产，2022年9月以来至事故发生时，从未停顿煤炭生产。4.拒不执行指令。2022年9月6日，永定区煤管局检查时发觉鲤坑煤矿新工人未按规定培训、西采区+362m风井风门漏风等隐患，责令其停建整改。10月19日检查时发觉该矿设计纳入关闭的+384m风井井口挡墙被撤除、未按设计施工等问题，责令其停建整改。12月20日检查时发觉该矿人员出入井登记不标准、矿井无建立工程施工进度验收记录等隐患，责令其停建整改。该矿在上述三次停建整改期间，均未停顿生产。2022年11月22日，永定区自然资源局在检查时发觉鲤坑煤矿越界开采行为，责令其即日退回界内开采，但鲤坑煤矿至事故发生前持续越界盗采煤炭。 三、事故经过和救援状况 (一)事故经过2022年12月28日7时20分左右，鲤坑煤矿西采区早班27名作业人员下井，其中：-100m区段作业人员9人，-20m区段作业人员7人，+145m区段作业人员3人，+325m区段作业人员3人，+405m区段作业人员1人、治理人员4人。时50分左右，朱泽民等9人到达-100m区段开头作业。其中：李鹏举、黄元亮2人在-100m-43#西采面切眼掘进面作业，李鹏举在迎头用电镐掏煤，黄元亮在溜煤口装煤;汤福生、李芳仁2人在-100m-43#西运巷掘进面作业;马世祥、廖贞扬2人在-100m-43#东采面切眼掘进面电镐掏煤作业;朱泽民、周小平2人在-100m区段南巷掘进面出渣铺轨作业;田永杰在区段运输巷开电瓶车。大约10时30分左右，-10