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文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。定义定义v受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopicpregnancy),习称宫外孕(extrauterinepregnancy)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。根据受精卵种植的部位不同分为:根据受精卵种植的部位不同分为:v输卵管妊娠v宫颈妊娠v卵巢妊娠v阔韧带妊娠v腹腔妊娠等,其中输卵管妊娠最常见(占90%95%)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。异位妊娠的部位异位妊娠的部位1)伞端 2)壶腹部 3)峡部 4)间质部 5)卵巢 6)宫颈 7)子宫角 8)继发腹腔 9)阔韧带 10)原发腹腔Ampulla (85%)Isthmus (8%)Cornual ( 2%)Ovary ( 2%)Abdomen ( 2%)Cervix ( 2%)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。异位妊娠是妇产科最常见急腹症异位妊娠是妇产科最常见急腹症v发病率约为1。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高,并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。v多发壶腹部(75%-80%)其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。应用解剖用解剖v子宫呈梨状,分底、体、颈三部分。子宫体呈三角形,愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通,下方经内口与颈部管道连接。子宫位于膀胱与直肠之间,子宫颈两侧为子宫动、静脉及输尿管终末端。v子宫的主要韧带有子宫阔韧带(限制子宫向两侧移动)、子宫主韧带(固定子宫颈,防止子宫脱垂)、子宫圆韧带(使子宫保持前倾位)。v卵巢为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢4cm3cm1cm大,重56g,呈灰白色;绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁,内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。应用解剖用解剖v输卵管长715cm,内端借输卵管子宫口通子宫,外端又借输卵管腹腔口通腹腔,输卵管由内向外科分为四部分:子宫部、峡部、壶腹部、漏斗部。输卵管伞部的管壁由黏膜,肌层和浆膜三层构成。v输卵管行于子宫阔韧带上缘,包于韧带前、后两层之间。输卵管系膜内含有至输卵管的血管、淋巴结和神经。v输卵管为腹膜内位器官,移动度大,左侧输卵管与小肠和乙状结肠相邻,右侧与小肠阑尾接触。v输卵管的血液供应主要子宫动脉和卵巢的分支供应。静脉一部分入卵巢静脉丛,一部分入阴道静脉丛;淋巴回流入腰淋巴结;神经支配来自卵巢神经丛和子宫阴道丛文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病因病因v输卵管异常v受精卵游走v避孕失败v其它文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。病理病理v受精卵着床在输卵管内的发育特点:输卵管管腔狭小,管壁较薄,蜕膜形成较差,不利于胚胎发育,往往较早发生输卵管妊娠流产;v输卵管的血管分布不利于受精卵着床,胚胎滋养细胞往往穿破输卵管小动脉,由于小动脉压力较绒毛血管高,故血液自破口流人绒毛间;v同时,卵管肌层不如子宫肌层厚与坚韧,胚胎滋养细胞容易侵入,甚至穿透输卵管壁而引起输卵管破裂。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。输卵管妊娠的结局输卵管妊娠的结局v输卵管妊娠流产:多发生在妊娠8一12周内的输卵管壶腹部妊娠。由于囊胚向管腔内突出生长,出血时导致囊胚与管壁分离;若囊胚完全掉人管腔,刺激输卵管逆蠕动而挤入腹腔,为输卵管妊娠完全流产,出血一般不多;如囊胚剥离不完整,部分组织滞留管腔,继续侵蚀输卵管壁而引起反复出血,形成输卵管妊娠不全流产。反复出血可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿,血液积聚在直肠子宫陷凹而形成盆腔积血,甚至流向腹腔。v输卵管妊娠破裂:指囊胚在输卵管内继续生长,绒毛侵蚀、穿透肌层及浆膜,导致管壁破裂,妊娠产物流入腹腔。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。子宫的变化子宫的变化v子宫体:增大,变软,是由血供增加所致。但输卵管妊娠时,子宫增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加而相应增大。v子宫内膜:与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠时,滋养细胞分泌HCG刺激子宫内膜掌生蜕膜反应,但蜕膜下的海绵层及血管系统发育较差。当胚胎受损或死亡时,滋养细胞活力下棒,蜕膜碎片随阴道流血排出。如蜕膜完整剥离,则排出三角形蜕膜管型,但不见绒毛。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。症状症状v停停经史(68周),约有2030%的病人问不出停经史。v腹痛腹痛主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时,多为一侧下腹隐痛或酸胀感;流产或破裂时,突发一侧下腹部撕裂样痛,伴恶心、呕吐;血液积聚于子宫直肠陷凹时,出现肛门坠胀感;如出血后局限,则表现为一侧下腹痛;如出血增多,可扩散至全腹,刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血v晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。体征体征v一般情况:腹腔内出血多时,患者呈贫血貌,脉快而细弱,血压下降甚至休克。体温一般不高,出血时间长,因腹腔内血液吸收可发热,但不超过38C。v腹部检查:一侧下腹可有压痛和反跳痛,腹肌紧张不明显,出血多时可有移动浊音(叩诊)。v盆腔检查:子宫稍大而软,内出血多时子宫有漂浮感;但输卵管妊娠未流产或破裂时,在子宫侧方可触及小包块及轻压痛,流产或破裂后,因内出血,有后穹隆饱满及触痛,宫颈举摆痛;因一侧出血,形成血性包块。v盆腔包块:血肿较久,与周围组织器官粘连形成。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断v多数有典型的临床表现根据停经,阴道出血,腹痛,休克等表现可诊断。不典型则可依辅助检查如B超声波,血化验B-HCG,后穹隆穿刺,腹腔穿刺,有时需要诊刮,腹腔镜检查。v流产:B-HCG高,子宫增大,B超声有胎囊。v黄体破裂:B-HCG阴性,无阴道出血,子宫正常,后穹隆穿刺有血。v卵巢囊肿破裂:后穹隆穿刺为咖非色v急性盆腔炎:后穹隆穿刺为黄色渗出液,或脓液,文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查v妊娠试验:只要胚胎存活或滋养细胞有活力时,血HCG升高,尿HCG阳性,较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠,不能确定宫内或宫外。v超声检查:子宫稍大但宫腔内无妊娠囊,在宫旁有胎芽或胎心即可确诊;如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区;内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。v阴道后穹隆穿刺:抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血v故以上辅助检查应结合临床症状及体征,并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。适适应证v适于输卵管妊娠未破裂或流产者v与其它原因不明的急腹症相鉴别v早期、较小病灶可同时镜下治疗v输卵管妊娠破裂、失血性休克。v附件包块持续增大、胚胎继续发育、有破裂倾向者文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。用物准用物准备v器械:LC盆包、腹腔镜器械1套、腹腔镜妇科器械v敷料:剖腹单、手术衣、腹包v一次性用物:无菌手套、吸引管1根、3L保护套23个、粘贴巾、11号刀片1个、5ml注射器、输血器、生理盐水、导尿包、缝合针、丝线、吸引器盖袋。v仪器:腹腔镜设备(摄像主机、显示器、气腹机、冷光源)v麻醉与体位:全麻、仰卧位。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。手手术步步骤及器械及器械配合配合v1、消毒皮肤:递海绵钳夹持碘伏消毒皮肤v2、铺无菌单:递小开刀巾显露手术切口,铺双层中单及剖腹被,暴露手术切口。v3、连接系统:将吸引皮条,3L保护套,镜头,输血器,2把鼠齿钳交与手术医生,手术医生和台下巡回护士一同连接v4、建立气腹:两名术者配合,用2把巾钳提起腹壁,置穿刺针,用5ml注射器试水,确定在腹腔内,巡回护士打开气腹机,当压力维持在1013mmHG时(常规),气腹建立完成。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。手手术步步骤及器械及器械配合配合v5、观察穿刺孔:穿入12mm穿刺器顺利放入腹腔镜镜头,进行腹腔盆腔探查,明确病变部位。v6、进行操作孔的穿刺:分别在双侧髂前上棘内侧23处在显示器下分别用5mm、10mm穿刺鞘作第2、3穿刺点,则将手术床摇至头低臀高位1530。v7、手术方式:清除腹腔积血后,一般施行输卵管切除术,输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除;用双极高频电流电凝固输卵管系膜及输卵管峡部切断v8、冲洗:生理盐水冲洗腹腔,明确出血点,止血,手术结束。v9、关腹:三角针四号线缝合文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。巡回护士的配合巡回护士的配合v巡回护士提前进入手术间调好室内温湿度,检查腹腔镜各仪器性能是否良好,调节手术灯。病人入室仔细核对后,为其建立静脉通道,接三通及延长管(静脉连接管),将病人上肢压与中单下固定在手术床两侧,利于医生操作及减少病人上肢过度伸拉。v将电凝器负极板稳妥固定于患者肌肉丰厚处,身体各部位不得与任何金属接触,防止灼伤病人皮肤。v将双极和单极踏板置于主刀一侧,下面加垫一开刀巾(防止打滑移动)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。巡回护士的配合巡回护士的配合v手术开始后,配合洗手护士将各管道、导线、光纤准确接于相应主机系统上,调节好各仪器工作参数。v将温盐水挂在头侧,连接好水管及吸引器。v建立气腹后,将手术床摇至头低脚高截石位,使手术野暴露更清晰。调节手术间的温度及灯光,及时提供台上所需物品。v严密观察病情及手术进行情况。vCO2气腹过久易至患者体温降低,术中用温盐水冲洗腹腔,调节室温应保持在夏天2425度,冬天2728度,相对湿度40%60%为宜。注意术中保暖及术后复温,可缩短麻醉清醒时间,以利患者恢复。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。注意事注意事项v大量内出血出现休克时,应快速备血、建立静脉通道、输血,快速输血输液,纠正休克。v手术前一定检查好保证吸引装置通畅。v用18号或16号留置针进行静脉穿刺,防止术中大出血。v抢救物品准备齐全、静脉通道至少2个。v备温的生理盐水。v加强患者生命体征监测。v器械处理严格,按照腔镜器械的清洗灭菌流程进行。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。思考题思考题v妇科腔镜手术中的哪些措施可以减少病人的不适?文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
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