循证医学的分级系统简 介n肝硬化是导致死亡的第十二大病因肝硬化是导致死亡的第十二大病因n腹水是肝硬化三大并发症腹水是肝硬化三大并发症( (肝性脑病、食管胃底静脉曲肝性脑病、食管胃底静脉曲 张出血、腹水张出血、腹水) )中最常见的中最常见的n约有约有5050“代偿性代偿性”肝硬化肝硬化( (即无以上三大并发症即无以上三大并发症) )的患的患者者1010年内会出现腹水年内会出现腹水n腹水是肝硬化预后的一个指标：约腹水是肝硬化预后的一个指标：约1515的腹水患者在的腹水患者在1 1年年 内死亡内死亡4444在在5 5年内死亡年内死亡n许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗许多肝硬化患者出现腹水后，一般建议行肝移植治疗腹水的病因n肝硬化肝硬化n酒精性肝炎酒精性肝炎n心功能衰竭心功能衰竭n肿瘤肿瘤( (腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等腹膜转移癌、肝内巨大转移灶等) )n混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水混合性腹水，如肝硬化合并其他原因的腹水n胰腺炎胰腺炎n肾病综合征肾病综合征n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭n布加氏综合征布加氏综合征n窦状隙闭塞综合征窦状隙闭塞综合征n术后淋巴漏术后淋巴漏n黏液腺瘤黏液腺瘤鉴别诊断n肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占肝硬化为腹水的最主要原因，但肝外疾病仍占1515，包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征包括癌症、心脏衰竭、结核或肾病综合征n5 5的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混的肝硬化腹水患者有两个或以上的致病因素，如混合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，合性腹水。通常这类患者肝硬化合并另一个其他因素，如腹膜转移或腹膜结核如腹膜转移或腹膜结核n许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因许多难以解释的肝硬化腹水甚至有两个或三个致病因素素( (如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的如心脏衰竭、糖尿病、非酒精性脂肪性肝炎导致的肝硬化肝硬化) )腹腔穿刺术n n 最快速和性价比最高的病因诊断方法最快速和性价比最高的病因诊断方法 门脉高压性性与其他病因的鉴别门脉高压性性与其他病因的鉴别 门脉高压性的腹水感染的鉴别门脉高压性的腹水感染的鉴别n 腹穿并发症腹穿并发症 仅仅1 1：腹壁血肿：腹壁血肿 小于小于1/10001/1000的腹腔积血或肠管损伤的腹腔积血或肠管损伤腹腔穿刺和凝血功能障碍（1）n肝病患者合并凝血功能障碍肝病患者合并凝血功能障碍 肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（肝脏疾病凝血功能障碍大会的肝脏病专家意见（50%50%） 不支持常规使用血浆不支持常规使用血浆 INR2.5INR2.5时使用时使用 预防性输血的风险与成本大于其益处预防性输血的风险与成本大于其益处n纤溶亢进纤溶亢进( (瘀斑和血肿瘀斑和血肿) )或或DICDIC时不能行腹腔穿刺术时不能行腹腔穿刺术 n一项一项11001100例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在例的大样本腹腔穿刺术研究报道，即使存在以下情况：以下情况： 无预防性输血；无预防性输血；血小板计数血小板计数 最低至最低至1900019000ml(54ml(5450000l.5l.5和和26.526.52.0)2.0)。 也无出血相关的并发症发生。也无出血相关的并发症发生。腹腔穿刺和凝血功能障碍（2）腹穿位置n 左下腹首选左下腹首选n盲肠扩张盲肠扩张( (应用果糖应用果糖) )或术后瘢痕或术后瘢痕( (阑尾切除阑尾切除所致所致) )，右下腹则应当，右下腹则应当避免行腹腔穿刺术避免行腹腔穿刺术 n由于肥胖导致腹水难由于肥胖导致腹水难以定位的患者，可采用以定位的患者，可采用腹部超声行腹水定位腹部超声行腹水定位推荐建议1.1.无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，无论是住院患者还是门诊临床首次发病的腹水患者，都应行腹腔穿刺术并获取腹水都应行腹腔穿刺术并获取腹水 ( (类别类别I CI C级级) )2.2.腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用腹腔穿刺导致出血并发症并不常见，不推荐术前使用新鲜冰冻血浆或血小板新鲜冰冻血浆或血小板 ( (类别类别，c c级级) )腹水检查项目常规项目常规项目 建议项目建议项目 不常用项目不常用项目 无价值项目无价值项目 白细胞计数及分类白蛋白总蛋白血培养瓶中细菌培养葡萄糖乳酸脱氢酶淀粉酶革兰氏染色抗酸杆菌涂片培养细胞学检查甘油三酯总胆红素pH乳酸胆固醇纤维黏连蛋白糖胺多糖腹水检查项目国内n常规、生化、细胞学n肿瘤标志物符合符合符合符合1 1 1 1条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率条可诊断渗出液，准确率93%93%93%93%：腹水腹水腹水腹水/ / / /血清血清血清血清TP 0.5TP 0.5TP 0.5TP 0.5腹水腹水腹水腹水/ / / /血清血清血清血清LDH 0.6LDH 0.6LDH 0.6LDH 0.6LDH 200U/L LDH 200U/L LDH 200U/L LDH 200U/L 腹水的鉴别诊断 Light标准(1972年)血清腹水白蛋白梯度(SA-AG) 定义：定义：SA-AGSA-AGSA-AGSA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度（同一天）（同一天）（同一天）（同一天）n 如如SAAG1.1g/dLSAAG1.1g/dL，门静脉高压的准确率达，门静脉高压的准确率达9797n 门静脉高压患者合并其他病因时门静脉高压患者合并其他病因时, SAAG 1.1g/dL , SAAG 1.1g/dL n 分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念分类上优于以总蛋白为基础的渗出液、漏出液概念 与腹水感染的相关项目n腹腔感染：腹腔感染： 发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、发热、腹部疼痛、不明原因的肝性脑病、酸中毒、氮质血症、低血压或体温过低氮质血症、低血压或体温过低n怀疑腹腔感染：怀疑腹腔感染： 1. 1. 腹水细菌培养接种：腹水细菌培养接种： 注射器或试管送样，细菌生长率仅为注射器或试管送样，细菌生长率仅为5050 病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为病床旁腹水注入血培养瓶，细菌生长率约为8080 2. 2. 细胞学分类计数细胞学分类计数 3. 3. 尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞尿液试纸检测腹水液中的中性粒细胞 21232123例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅例检测腹水中的中性粒细胞敏感性仅4545 n某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶某些在首次腹水样本的附加检查，如总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细和葡萄糖可协助临床判断，鉴别自发性和继发性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎n腹水癌胚抗原腹水癌胚抗原5 5 ngngml ml 或碱性磷酸酶或碱性磷酸酶240U/L240U/L可确诊为可确诊为消化道穿孔导致的腹水消化道穿孔导致的腹水与腹水感染的相关项目其他检查项目:细胞学及CA125检查n腹膜转移的敏感性腹膜转移的敏感性: 96.7: 96.7。第一个样本阳性率。第一个样本阳性率82828 8以及以及2 2个样本中至少有个样本中至少有1 1个阳性率达个阳性率达93.393.3n腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺腹膜转移患者通常见于乳腺癌、结肠癌、胃癌或者胰腺原发性肿瘤原发性肿瘤n几乎所有胸、腹腔积液，均会导致几乎所有胸、腹腔积液，均会导致CAl25CAl25的升高，与腹水的升高，与腹水压迫间皮细胞有关压迫间皮细胞有关其他检查项目：结核n细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零细胞涂片检测分枝杆菌：敏感性几乎为零n分枝杆菌的腹水培养：敏感性约分枝杆菌的腹水培养：敏感性约5050n高度怀疑有结核性腹膜炎时高度怀疑有结核性腹膜炎时( (如近期来自于疫区的移民或如近期来自于疫区的移民或有获得性免疫缺陷综合征者有获得性免疫缺陷综合征者) )，才需在首次腹水样本检测，才需在首次腹水样本检测时进行分枝杆菌培养时进行分枝杆菌培养n腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断腹腔镜下活检及结核分枝杆菌培养是最快速、准确诊断结核性腹膜炎的方法结核性腹膜炎的方法腹水的治疗n n腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗腹水的治疗n n张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗张力性腹水的治疗n n难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗难治性腹水的治疗腹水治疗：病因治疗 高高SAAGSAAG的腹水病因：的腹水病因：酒精性肝损害酒精性肝损害: : 戒酒，预后最好戒酒，预后最好失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改失代偿期的乙肝相关的肝硬化：抗病毒治疗将会明显改善其肝功能善其肝功能基础治疗：卧床休息n传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是传统上推荐肝硬化腹水的患者卧床休息，但这是不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧不切实际的，且缺乏对照研究支持，故不提倡卧床休息床休息基础治疗：限钠n n限钠限钠限钠限钠 88 88 mmolmmol/ /天，相当于每天天，相当于每天2 g 2 g 钠钠n若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但若更大程度的限制钠的摄入，能进一步消退腹水。但由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加由于其导致食物无味从而引起患者食欲下降容易加重患者的营养失调而不推荐使用重患者的营养失调而不推荐使用基础治疗: 限水n绝大多数肝硬化腹水时，绝大多数肝硬化腹水时，限水是不必要的限水是不必要的。因液体被动。因液体被动地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，地随钠而排出液体丢失和体重改变与的钠平衡直接有关，所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入所以限制钠盐摄人导致体重下降，而并非限制水的摄入n如重度的低钠血症应限水如重度的低钠血症应限水；没有资料支持限水界点，血；没有资料支持限水界点，血钠钠120-125 120-125 mmolmmol/L,/L,是合理的界限是合理的界限n肝硬化低钠血症的患者只在血钠肝硬化低钠血症的患者只在血钠110 110 mmolmmol/L/L或血钠快速或血钠快速下降时才会出现临床症状下降时才会出现临床症状n肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠肝硬化腹水患者几乎都存在低钠血症，高渗盐水快速纠正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症正低钠血症较低钠血症本身导致更多的并发症n药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研药物可以纠正低钠血症，其有效性和不良反应待研究利尿剂的使用一n利尿剂：安体舒通与速尿利尿剂：安体舒通与速尿n早晨顿服早晨顿服n起始剂量为安体舒通起始剂量为安体舒通100mg100mg、速尿、速尿40mg40mgn如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每如果患者体重下降和尿钠排泄欠佳，可每3-5d3-5d同步增加同步增加安体舒通和速尿剂量安体舒通和速尿剂量( (按按100:40100:40的比例的比例) )。最大剂量安体。最大剂量安体舒通舒通400 mg400 mgd d、速尿、速尿160 mg160 mgd d。n低血钾患者可暂停速尿低血钾患者可暂停速尿n器质性肾脏疾病患者器质性肾脏疾病患者( (如糖尿病肾病或如糖尿病肾病或IgAIgA肾病或肝移植肾病或肝移植后患者后患者) )，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通，因高血钾建议使用较常规量少的安体舒通利尿剂的使用二n重度水肿患者起初每天体重下降没有限制重度水肿患者起初每天体重下降没有限制; ; 但水肿缓解但水肿缓解后，每天体重下降不应超过后，每天体重下降不应超过0.5 kg0.5 kgn未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠未控制或复发的肝性脑病患者，限水后血钠120 78 78 mmol/dmmol/d相关联的，准确率约为相关联的，准确率约为9090。检测的尿钠。检测的尿钠钾的比值可取代繁琐的钾的比值可取代繁琐的24h24h尿液收集尿液收集n以前提倡安体舒通单独治疗，因高钾血症和其较长的半以前提倡安体舒通单独治疗