XXX大学学生休学申请（审批）表姓 名性 别出生日期入学年月考生号层 次专 业 学 号所 在 学 院年 级班 级申请休学起止时间休学原因精神疾病 传染疾病 其它疾病 其它原因休学申请事由 申请人： 年 月 日院（系）意见：班主任（签名）： 院（系）负责人（签名、盖章）： 年 月 日学校学籍管理部门（教务处或学工处）意见：经办人（签名）： 部门负责人（签名、盖章）：年 月 日学校意见： 分管校（院）长（签名）： 年 月 日学籍管理部门电子数据处理结果：经批准，同意该生于 年 月 日至 年 月 日休学。该生休学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。 经办人（签名）： 年 月 日 注：1、本表一式五份，其中：院（系）、学工处、学籍管理部门、财务处、本人各一份；2、因病休学，需提供学校指定的二级甲等以上医院证明；3、学生休学以一年为期，休学期满应向学校申请复学，逾期不办者，按自动退学处理。