卵巢交界性卵巢交界性肿肿瘤瘤林仲秋林仲秋 刘昀昀刘昀昀1 命名混乱，三词通用卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤 Borderline Ovarian Tumor（BOT）不典型增生性肿瘤不典型增生性肿瘤 Atypical Proliferative Tumor（APT）低度恶性潜能肿瘤低度恶性潜能肿瘤 Low Malignant Potension Tumor（LMPT）2卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤只限于上皮性只限于上皮性肿肿瘤瘤不包括生殖不包括生殖细细胞和胞和间间质肿质肿瘤瘤3生物学特性 具有某些恶性肿瘤形态学特点，但具有某些恶性肿瘤形态学特点，但缺乏破坏性间质浸润缺乏破坏性间质浸润:与与良性良性肿瘤区分：异形成分肿瘤区分：异形成分10%与与恶性恶性肿瘤区分：无破坏性浸润肿瘤区分：无破坏性浸润45多层立方上皮无间质浸润6分类分类1.浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤2.粘液性交界性肿瘤粘液性交界性肿瘤3.子宫内膜样交界性肿子宫内膜样交界性肿瘤瘤4.透明细胞样交界性肿透明细胞样交界性肿瘤瘤5.移行上皮样交界性肿瘤移行上皮样交界性肿瘤罕见罕见7Serous Borderline Tumor（SBT）具有真正具有真正“交界性交界性”生物学特性生物学特性占所有交界性肿瘤的占所有交界性肿瘤的67%肿瘤大小不一肿瘤大小不一34%为双侧性为双侧性多见于多见于20-50岁女性岁女性，平均平均46岁岁1. 浆液性交界性肿瘤浆液性交界性肿瘤8浆液性交界性肿瘤病理类型非浸润性种植非浸润性种植 vs 浸润性种植浸润性种植“微浸润微浸润”与与“伴微浸润性癌伴微浸润性癌”微乳头亚型微交界性瘤微乳头亚型微交界性瘤/非浸润性低级别浆液性癌非浸润性低级别浆液性癌浆液性交界性肿瘤淋巴结受累浆液性交界性肿瘤淋巴结受累9非浸润性种植非浸润性种植 vs 浸润性种植浸润性种植非浸润性种植：病变局限于器官表面，非浸润性种植：病变局限于器官表面，分上皮型与促纤维组织增生型分上皮型与促纤维组织增生型浸润性种植：浸润性种植：病变浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实病变浸润至深部组织，肿瘤细胞排列为实性小巢、微乳头、筛状，癌巢周围有较大性小巢、微乳头、筛状，癌巢周围有较大空隙。空隙。只要组织学及细胞学特点符合只要组织学及细胞学特点符合，即使因活，即使因活检取材小，检取材小，看不到下方组织腹膜种植病变看不到下方组织腹膜种植病变都都可诊断。可诊断。预后不良，应按低级别浆液性癌处理。预后不良，应按低级别浆液性癌处理。10促纤维增生型腹膜促纤维增生型腹膜非浸润性种植非浸润性种植：瘤细胞延伸至大瘤细胞延伸至大网膜小叶内的纤维间隔，疏松结缔组织中仅有少数网膜小叶内的纤维间隔，疏松结缔组织中仅有少数几巢肿瘤细胞。几巢肿瘤细胞。11浸润性网膜种植浸润性网膜种植：肿瘤细胞腺体及乳头零乱分布于致：肿瘤细胞腺体及乳头零乱分布于致密结缔组织中，细胞形态类似于低级别浆液性癌密结缔组织中，细胞形态类似于低级别浆液性癌12“微浸润微浸润”与与“伴伴微浸润性癌微浸润性癌”微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆微浸润：指间质中出现具有丰富嗜酸性胞浆的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性肿的上皮细胞簇，这些细胞类似于交界性肿瘤中乳头表面的嗜酸性细胞，瘤中乳头表面的嗜酸性细胞， ER与与PR阴阴性、性、Ki-67指数低，不影响预后指数低，不影响预后。伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别浆伴微浸润性癌：组织与细胞形态与低级别浆液性癌相同，病变的范围最大径液性癌相同，病变的范围最大径10mm;IIIA2（T3a2-N0/N1-M0）：显显微微镜镜下下盆盆腔腔外外腹腹膜膜受受累累，伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。伴或不伴腹膜后阳性淋巴结。 IIIB（T3b-N0/N1-M0）肉肉眼眼盆盆腔腔外外腹腹膜膜转转移移，病病灶灶最最大大直直径径2cm，伴伴或或不不伴伴腹膜后阳性淋巴结。腹膜后阳性淋巴结。 IIIC（T3c-N0/N1-M0）肉肉眼眼盆盆腔腔外外腹腹膜膜转转移移，病病灶灶最最大大直直线线2cm，伴伴或或不不伴伴腹腹膜膜后后阳阳性性淋淋巴巴结结（包包括括肿肿瘤瘤蔓蔓延延至至肝肝包包膜膜和和脾脾，但但无转移到脏器实质）无转移到脏器实质）IV（任任何何T，任任何何N，M1）超出腹腔外的远处转移超出腹腔外的远处转移A：胸水中发现癌细胞；：胸水中发现癌细胞；B：腹腹腔腔外外器器官官实实质质转转移移（包包括括肝肝实实质质转转移移和和腹腹股股沟沟淋巴结和腹腔外淋巴结转移）淋巴结和腹腔外淋巴结转移）FIGO 2013卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌手术-病理分期病理分期2 302022/6/18交界性肿瘤的初始治疗交界性肿瘤的初始治疗无生育要求者，行全面分期手术或减灭术。无生育要求者，行全面分期手术或减灭术。对无生育要求的年轻患者，是否保守手术尚对无生育要求的年轻患者，是否保守手术尚有争议。有争议。FIGO 2015仍推荐行全宫双附件切仍推荐行全宫双附件切除术。除术。有生育要求者有生育要求者：单侧肿瘤：单侧肿瘤：NCCN 任何期别（任何期别（FIGO I期）行期）行保留子宫和健侧保留子宫和健侧附件附件的的全面分期手术全面分期手术双侧性肿瘤：肿瘤剔除双侧性肿瘤：肿瘤剔除+保留子宫的全面分保留子宫的全面分期手术期手术31术后治疗 无浸润性种植者，术后随访即可，无浸润性种植者，术后随访即可，无需化无需化疗疗有有腹膜或大网膜浸润性种植腹膜或大网膜浸润性种植者者才加化疗才加化疗I期且有残留病灶者，铂化疗具有较高的反期且有残留病灶者，铂化疗具有较高的反应率，但不增加应率，但不增加远期生存率远期生存率短期内复发者往往是首次治疗时短期内复发者往往是首次治疗时漏诊了漏诊了浸润浸润性性种植种植病灶，病灶，需要化疗需要化疗晚期复发者可考虑行二次细胞减灭术晚期复发者可考虑行二次细胞减灭术。有浸。有浸润性种植者加化疗润性种植者加化疗32不全手术不全手术后处理：只切除附件后处理：只切除附件无生育要求无生育要求：无浸润性种植无浸润性种植：全面分期手术或观察全面分期手术或观察有有浸润性种植：全面分期手术浸润性种植：全面分期手术+化疗或直接化疗化疗或直接化疗有生育要求有生育要求：无无浸润性种植浸润性种植：观察或保留生育功能分期手术观察或保留生育功能分期手术有有浸润性种植可选择：浸润性种植可选择：行保留生育功能全面分期手术行保留生育功能全面分期手术化疗化疗观察。观察。化疗化疗。33不全手术不全手术后处理：只剔除肿瘤后处理：只剔除肿瘤无生育要求无生育要求：无浸润性种植无浸润性种植：全面分期手术全面分期手术，特别是粘液性瘤特别是粘液性瘤有有浸润性种植：全面分期手术浸润性种植：全面分期手术后后化疗化疗34不全手术不全手术后处理：只剔除肿瘤后处理：只剔除肿瘤有生育要求有生育要求：无无浸润性种植浸润性种植：一侧粘液性瘤：切除患侧附件或保留生育功能的全一侧粘液性瘤：切除患侧附件或保留生育功能的全面面分期手分期手术术一侧浆液性瘤：观察或切除患侧附件一侧浆液性瘤：观察或切除患侧附件+保留生育功保留生育功能的全面能的全面分期手分期手术术双侧交界性瘤：双侧交界性瘤：观察观察，产后再行全面分期手术，产后再行全面分期手术有有浸润性种植可选择：浸润性种植可选择：行保留生育功能的全面分期手术行保留生育功能的全面分期手术观察观察 或或化疗化疗35随访随访每每36月随访一次，共月随访一次，共5年，以后每年随访年，以后每年随访1次次包括盆腔在内的体格检查包括盆腔在内的体格检查保留生育功能手术者，有指征行超声检查保留生育功能手术者，有指征行超声检查术前术前CA125等肿瘤标记物升高者，每次随访时等肿瘤标记物升高者，每次随访时均需复查均需复查有指征者行全细胞计数和生化检查有指征者行全细胞计数和生化检查单侧附件切除生育后，考虑完成全面分期手术单侧附件切除生育后，考虑完成全面分期手术362022/6/18预后预后局限于卵巢的浆液性交界性肿瘤可通过手术局限于卵巢的浆液性交界性肿瘤可通过手术治愈治愈即使已发生盆腔或腹腔转移，术后即使已发生盆腔或腹腔转移，术后5年生存年生存率也有率也有80-90%术后残留肉眼可见病灶术后残留肉眼可见病灶者者预后较差预后较差可发生远期复发，可发生远期复发，但但10年后复发年后复发约约10%约约7%发展发展为低级别浆液性癌为低级别浆液性癌37与临床实践密切相关的问题与临床实践密切相关的问题1.冰冻病理的准确性如何？冰冻病理的准确性如何？2.腹腔镜还是开腹？腹腔镜还是开腹？3.肿瘤剔除还是附件切除？肿瘤剔除还是附件切除？4.能否切除双侧附件但不切子宫？能否切除双侧附件但不切子宫？5.都要切除淋巴结吗？都要切除淋巴结吗？6.要不要切大网膜？要不要切大网膜？7.要不要切阑尾？要不要切阑尾？8.要随访多久？要随访多久？38术中冰冻准确率低 67.1%冰冻病理低估病情率达冰冻病理低估病情率达20%粘粘液液性性肿肿瘤瘤或或有有粘粘液液性性病病灶灶史史者者冰冰冻冻准准确性更低确性更低原因：本病需广泛取材，而冰冻取材不够原因：本病需广泛取材，而冰冻取材不够对对策策：整整个个标标本本送送检检或或取取明明显显乳乳头头处处送送检检或标记或标记手手术术医医生生和和病病理理医医生生充充分分沟沟通通，谨谨慎慎确确定手术范围。定手术范围。 392022/6/18腹腔镜 or 开腹？402022/6/18腹腔镜 or 开腹？腹腔镜囊肿破裂和分期不完全率明显高于开腹（33.9% vs 12.4%），但不影响生存时间腹腔镜复发率高术中怀疑有转移或I期，应中转开腹412022/6/18单侧粘液性瘤推荐单侧附件切除，单侧粘液性瘤推荐单侧附件切除，单纯浆液性瘤单纯浆液性瘤可切除附件或剔除肿瘤。可切除附件或剔除肿瘤。双侧浆液性瘤推荐双侧双侧浆液性瘤推荐双侧剔除。剔除。双侧粘液性瘤推荐双侧剔除双侧粘液性瘤推荐双侧剔除生育后，可以等待肿瘤复发时再做全面分期手术生育后，可以等待肿瘤复发时再做全面分期手术保留生育功能手术方式选择总复复发率率%单侧剔除剔除25.3单侧切除切除25.6双双侧剔除剔除12.5一一侧剔除剔除+一一侧切除切除26.1European Journal of Cancer(2015)422022/6/18能否切卵巢不切子宫？切除无病变的子宫意义尚切除无病变的子宫意义尚不详不详交界性子宫内膜样瘤应切交界性子宫内膜样瘤应切除子宫除子宫432022/6/18切不切淋巴结？大多数交界性肿瘤诊断时为大多数交界性肿瘤诊断时为I期，本身没有淋期，本身没有淋巴结转移，切不切除淋巴结不影响生存率巴结转移，切不切除淋巴结不影响生存率切除淋巴结可出现并发症，特别是影响年轻切除淋巴结可出现并发症，特别是影响年轻患者的生育功能患者的生育功能对于早期年轻保留生育功能患者，不需系统对于早期年轻保留生育功能患者，不需系统切除淋巴结，可只切除患侧盆腔淋巴结切除淋巴结，可只切除患侧盆腔淋巴结对于晚期或不保留生育功能的患者，可行全对于晚期或不保留生育功能的患者，可行全面分期手术或减瘤术面分期手术或减瘤术腹膜假粘液瘤应该常规切除淋巴结腹膜假粘液瘤应该常规切除淋巴结 442022/6/18切不切大网膜？切不切大网膜不影响长期生存率切不切大网膜不影响长期生存率但大网膜种植仍较多见但大网膜种植仍较多见切除大网膜并发症少，操作简单切除大网膜并发症少，操作简单推荐常规切除大网膜推荐常规切除大网膜452022/6/18切不切阑尾？浆液性交界性瘤浆液性交界性瘤不须不须切除阑尾切除阑尾粘液性交界性瘤粘液性交界性瘤多数多数切除阑尾切除阑尾腹膜假粘液性瘤腹膜假粘液性瘤常规常规切除阑尾切除阑尾462022/6/18术后随访时间应术后随访时间应15年年术后后复复发率率 %2年内37.25年后31.810年后10.4472022/6/18交界性肿瘤交界性肿瘤不需保留生育功能不需保留生育功能晚期减瘤术晚期减瘤术早期全面分期手术早期全面分期手术非浸润性种植非浸润性种植随访随访15年年浸润性种植浸润性种植化疗化疗需要保留生育功能需要保留生育功能保留生育功能保留生育功能