对比剂急性肾对比剂急性肾损害损害的的进展进展定义定义诊断标准诊断标准发病机制发病机制危险因素危险因素预防预防对比剂急性肾损害（对比剂急性肾损害（CIAKICIAKI）的定义）的定义CIAKICIAKI是指接受含碘对比剂后是指接受含碘对比剂后2 23 3天内出现无天内出现无其他原因可解释的急性肾功能减退。其他原因可解释的急性肾功能减退。经过不懈努力，在过去数十年间，经过不懈努力，在过去数十年间， CIAKICIAKI在普在普通人群的发生率由通人群的发生率由15%15%降至降至5%5%左右。但是，随左右。但是，随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂的临床应用增加了比剂的临床应用增加了800%800%。使其绝对发病数。使其绝对发病数呈上升趋势。呈上升趋势。 在在高危人群，特别是具有多重危险因素的患高危人群，特别是具有多重危险因素的患者中发生率高达者中发生率高达5050。变量变量CIAKICIAKI发生率发生率总发生率总发生率14.70%14.70%年龄年龄70 y70 y27.30% 27.30% 基线基线 SCr1.5mg/dl SCr1.5mg/dl66.7066.70 基线基线 CCr60 ml/min, CCr60 ml/min, 27.70%27.70%心功能心功能(NYHA) (NYHA) 级级41.20%41.20%糖尿病糖尿病23.50%23.50%CAGCAG显示冠脉钙化显示冠脉钙化32.00%32.00%CIAKICIAKI延长住院时间、增加住院及随访期并发症的延长住院时间、增加住院及随访期并发症的发生率及死亡率。发生率及死亡率。CIAKICIAKI是目前心血管、介入、肾是目前心血管、介入、肾内及影像等多学科医师共同关注的问题。内及影像等多学科医师共同关注的问题。定义定义诊断标准诊断标准发病机制发病机制危险因素危险因素预防预防CIAKICIAKI诊断标准诊断标准与基线值相比，接触对比剂后与基线值相比，接触对比剂后7272小小时内血清肌酐相对值升高时内血清肌酐相对值升高 25% 25% 或绝或绝对值升高对值升高0.5 mg/dl 0.5 mg/dl (44.2mol/l)(44.2mol/l)（ESUR 2019ESUR 2019）。）。基基线线SCr值值CIAKICIAKI新的诊断标准新的诊断标准ESUR SCr升高升高 相对值相对值 25% 绝对值绝对值0.5 mg/dl +SCr绝对绝对值超过正值超过正常上线常上线ESUR 2019ESUR 2019标准诊断标准诊断新标准诊断新标准诊断基基线线SCr值值CIAKICIAKI的新标记物的新标记物血清胱抑素血清胱抑素C C （Serum Cystatin CSerum Cystatin C）是血清半）是血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂胱氨酸蛋白酶抑制剂. .分子量小分子量小, ,在肾小球自由在肾小球自由滤出滤出. .与与SCrSCr相比是反应相比是反应GFRGFR更好的指标更好的指标中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （Neutrophil gelatinase-associated Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGALlipocalin NGAL）分子量小）分子量小, ,不被降解不被降解. .是早期是早期诊断诊断CIAKICIAKI的敏感指标。的敏感指标。尿肝型脂肪酸结合蛋白尿肝型脂肪酸结合蛋白 ( liver type fatty ( liver type fatty acid binding protein L-FABP)acid binding protein L-FABP)由人类近曲小由人类近曲小管分泌。是一过性肾小管损害的标志物管分泌。是一过性肾小管损害的标志物。CyCCyC的高峰值出现在介入术后第的高峰值出现在介入术后第1 1天，于第天，于第2 2、3 3天迅速下降。因天迅速下降。因此，此， CyC CyC 可以作为早期确定肾损害的指标，可指导临床医生可以作为早期确定肾损害的指标，可指导临床医生早期关注那些具有发生早期关注那些具有发生CIAKICIAKI风险的患者。风险的患者。CyCCyC较基线增加较基线增加 10% 1.0 mg/dl1.0 mg/dl（女）（女） 和和1.3mg/dl1.3mg/dl（男），考（男），考虑是虑是CIAKICIAKI的高危人群。的高危人群。130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 肾肾功能功能 eGFR mL/min/1.73 m2增加增加CIAKI、透析和死亡的风险、透析和死亡的风险McCullough PA et al. Rev Cardiovasc Med 201920192019年年1212月欧洲泌尿生殖影像协会对比剂月欧洲泌尿生殖影像协会对比剂安全委员会更新对比剂肾病指南安全委员会更新对比剂肾病指南 静脉内注射含碘对比剂诱发静脉内注射含碘对比剂诱发CIAKICIAKI的风的风险低于动脉内注射。险低于动脉内注射。 eGFR eGFR 45 mL/(min45 mL/(min1.73 m2)1.73 m2)是静脉是静脉内注射对比剂诱发内注射对比剂诱发CIAKICIAKI的阈值。的阈值。门诊患者的筛查门诊患者的筛查门诊检查的门诊检查的患者推荐使患者推荐使用简短调查用简短调查问卷。问卷。问卷调查阳问卷调查阳性者应抽取性者应抽取血标本行肾血标本行肾功能分析。功能分析。Eurpean Society of Urogenital Radiology.Guidilines on Contrast Media. Version 6.0. February 2019急诊急诊PCI术术急诊急诊PCIPCI时尽快实施手术，但术前应时尽快实施手术，但术前应留取留取基线基线血标本，便于评估基线肾血标本，便于评估基线肾功能。功能。预防措施预防措施 筛查危险患者筛查危险患者 最小化危险因素最小化危险因素 长期随访长期随访预防措施预防措施- -最小化危险因素最小化危险因素1 1、CMCM剂量及剂型剂量及剂型2 2、干预措施、干预措施3 3、停用肾毒性药物、停用肾毒性药物1 1、CMCM剂量剂量CMCM没有最小安全剂量！没有最小安全剂量！对于慢性肾功能不全和糖尿病而言，对于慢性肾功能不全和糖尿病而言，少于少于30ml30ml的的CMCM，也有，也有26%26%患者可能出患者可能出现现CIAKICIAKI。CMCM剂量剂量/CrCl/CrCl，比值高于，比值高于3.73.7，CIAKICIAKI的风的风险增加。这一比值可用于前瞻性地估算险增加。这一比值可用于前瞻性地估算CMCM的用量。的用量。(Laskey WK et al. Am Coll Cardiol. 2019)eGFR eGFR 为为60mL/min/1.73 m60mL/min/1.73 m2 2的患者的患者CMCM用用量不应超过量不应超过100ml100ml。（。（20092009对比剂肾病中国专家共对比剂肾病中国专家共识识）尽量少用，总量尽量少用，总量350ml 350ml 或或4ml/kg4ml/kg。（中（中国经皮冠状动脉介入治疗指南国经皮冠状动脉介入治疗指南20192019）2 2、CMCM剂型剂型 CMCM的演变的演变RCH3CONHRRRIIII IIIIRRIIICOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1990s备注备注血液渗透压的血液渗透压的58倍倍RRIIR非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇 (碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘普罗胺（优维显）碘普罗胺（优维显）1980s血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善RRRII IIRCOONa+/Meg+离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）1980s渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 渗透压渗透压 = 血液血液平衡的平衡的Na+/Ca2+碘碘/粒比粒比 3:2碘碘/粒比粒比 3:1碘碘/粒比粒比 6:2碘碘/粒比粒比 6:1高高渗渗对对比比剂剂低低渗渗对对比比剂剂 等等渗渗对对比比剂剂一致的共识是，离子型一致的共识是，离子型HOCM (1500 HOCM (1500 mOsm/kg) mOsm/kg) 较较LOCMLOCM及及IOCMIOCM更易引发更易引发CIAKICIAKI。目前已不作血管内使用。目前已不作血管内使用。争论的焦点是，争论的焦点是，LOCM(600-800 LOCM(600-800 mOsm/kg)mOsm/kg)与与IOCM(290 mOsm/kg)IOCM(290 mOsm/kg)谁更谁更易诱发易诱发CIAKICIAKI？临床试验临床试验低渗对比剂低渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂病例数病例数条件条件CIAKICIAKINEPHRICNEPHRIC(2019)(2019)碘海纯碘海纯碘克沙醇碘克沙醇129129CAG DM CKDCAG DM CKD碘克沙醇优碘克沙醇优RECOVERRECOVER(2019)(2019)碘克酸碘克酸碘克沙醇碘克沙醇300300CrCl 60 CrCl 60 ml/minml/min碘克沙醇优碘克沙醇优VALORVALOR（20192019）碘氟醇碘氟醇 碘克沙醇碘克沙醇299299冠脉检查冠脉检查 CKD CKD 53% DM53% DM无差异无差异CARECARE（20192019）碘帕醇碘帕醇 碘克沙醇碘克沙醇 414414冠脉检查冠脉检查 CKD CKD 41% DM41% DM无差异无差异ACTIVEACTIVE（20192019）碘美普尔碘美普尔 碘克沙醇碘克沙醇 148148静脉，肝脏静脉，肝脏CTCKDCTCKD碘美普尔更优碘美普尔更优PREDICTPREDICT（20192019）碘帕纯碘帕纯碘克沙醇碘克沙醇248248静脉静脉CTCT， CKDCKD100% DM100% DM无差异无差异ICONICON（20092009）碘克酸碘克酸碘克沙醇碘克沙醇 145145冠脉检查冠脉检查, CKD , CKD 46% DM46% DM无差异无差异Shin DHShin DH（20192019）碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇 420420冠脉检查冠脉检查CKDCKD无差异无差异CONTRAST-AMICONTRAST-AMI（20192019）碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇 475475Pri-PCIPri-PCISTEMISTEMI无差异无差异作者作者时间时间病例病例试验试验荟萃分析结论荟萃分析结论Solomon RSolomon R20192019136513651717IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异，但碘普罗胺无差异，但碘普罗胺及碘克沙醇及碘克沙醇CIAKICIAKI发生率明显低发生率明显低于碘海醇于碘海醇McCulloughMcCullough20192019272727271616IOCMIOCM优于优于LOCMLOCMReed MReed M20092009276327631616IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。碘克沙醇优无差异。碘克沙醇优于碘克酸及碘海醇，较碘普罗胺于碘克酸及碘海醇，较碘普罗胺及碘佛醇无优势。及碘佛醇无优势。Heinrich MCHeinrich MC200920092525IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。肾功能不全无差异。肾功能不全者动脉内给药时碘克沙醇优于碘者动脉内给药时碘克沙醇优于碘海醇。海醇。From AMFrom AM20192019716671663636IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。碘克沙醇优无差异。碘克沙醇优于碘海醇，但是与其他于碘海醇，但是与其他LOCMLOCM相比