第第十十八八章章第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一第一节 从流行病学到循从流行病学到循证医学医学第二第二节 循循证医学的医学的发展和演展和演变第三第三节 证据的收集、整理和据的收集、整理和传播播第四第四节 循循证医学的启示和挑医学的启示和挑战第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第一第一节 从流行病学到循从流行病学到循证医学医学古典流行病学的古典流行病学的发展展临床流行病学的崛起床流行病学的崛起现代流行病学的形成代流行病学的形成循循证医学的医学的诞生生第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社古典流行病学的古典流行病学的发展展John Snow (1813 1858) 第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社临床流行病学的崛起床流行病学的崛起第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社布拉福德布拉福德 . 希尔希尔 爵士爵士 (Bradford A. Hill, 1897-1991)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照临世界第一个随机对照临床试验的设计者床试验的设计者第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社阿奇阿奇 . 考科考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科考科伦医生看到了医生看到了这些研究些研究证据据对临床床实践的巨大的潜践的巨大的潜在意在意义和价和价值，呼吁医学界呼吁医学界着手系统地总结和传播随机着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效高医疗卫生服务的质量和效率。率。第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在在产科使用的科使用的226种方法，种方法，经临床床试验证明明: 20% 有益的，即有益的，即疗效大于副作用效大于副作用 30% 有害或有害或疗效可疑效可疑 50% 缺乏高缺乏高质量的研究量的研究证据据伊恩伊恩 . 查默斯默斯 (Iain Chalmers)第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例 从上世从上世纪50年代起，医学教科年代起，医学教科书均推荐利多卡因均推荐利多卡因为心肌梗塞后各心肌梗塞后各类室性心律失常的首室性心律失常的首选药。 60年代到年代到90年代的年代的9个随机个随机对照照试验8745人的研究人的研究结果果证明，明，该治治疗无效甚至可能是有害的。无效甚至可能是有害的。第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例 时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科教科书70年代年代 6 2540 1 无推荐无推荐/试用用80年代中年代中 12 6125 1 无推荐无推荐/试用用80年代末年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐偶有推荐90年代年代 19 48154 1/100000 仍有无推荐仍有无推荐表表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用延迟使用2030年年第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社这些研究的重要启示这些研究的重要启示l实践践经验和理性推理是不完全可靠的和理性推理是不完全可靠的l医学干医学干预，不管新旧，都，不管新旧，都应接受接受严格的格的临床床评估估l有意有意识、积极和系极和系统地采取措施，淘汰医学地采取措施，淘汰医学实践中无践中无 效的干效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学措施，并防止新的无效措施引入医学实践践l所有医学所有医学实践的决策都践的决策都应基于基于严格的研究格的研究证据之上据之上第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社“Science increases our power in proportion as it lowers our pride.” 当科学刺痛我当科学刺痛我们自尊的自尊的时候，也候，也赋予了我予了我们更大的力量。更大的力量。Bernard第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社证据以区分益害比不同的医学干预证据以区分益害比不同的医学干预l研究充分研究充分证明害大于益明害大于益处 (有害有害)l研究充分研究充分证明益害相当明益害相当 (无用无用)l益害比不明益害比不明 (不明不明) 没有任何没有任何严谨的科学研究的科学研究证据据现有有证据据质量不高或数量不足量不高或数量不足l研究充分研究充分证明益大于害明益大于害 (有益有益)物有所物有所值的成本效益划算的干的成本效益划算的干预措施措施成本效益不划算的干成本效益不划算的干预措施措施第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社 美国医学会美国医学会杂志志 (JAMA) 1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大学循大学循证医学工作医学工作组一篇一篇题名名为 “循循证医学医学: 医学医学实践教学新模式践教学新模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的的文章，循文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学一种新的医学实践模式正在践模式正在兴起起 ” (Source: JAMA 1992;268:420-5)1992年年 循循证医学的医学的诞生生第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循循证医学的医学的诞生生第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社大大卫萨基特基特 (David Sackett)加拿大加拿大临床流行病学家床流行病学家循循证医学的先医学的先驱英国牛津大学循英国牛津大学循证医学医学中心首任主任中心首任主任第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学的最终目标循证医学的最终目标 使使用用无无效效的的防防治治措措施施既既误害害病病人人又又浪浪费资源源。循循证医学将通医学将通过l 促促进物有所物有所值的措施的利用的措施的利用l 防止无效措施引入医学防止无效措施引入医学实践践l 淘汰淘汰现行使用的无效措施行使用的无效措施l 限制使用昂限制使用昂贵低效的措施低效的措施 从从而而不不断断增增加加医医学学实践践中中有有效效防防治治措措施施的的比比例例，提提高高服服务的的质量量和和效效益益，有有效效利利用用宝宝贵的医的医疗卫生生资源源第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社l1998.7.4 英国英国财经时报 (Financial Times) 认为循循证医学医学是医学是医学领域的又一域的又一伟大构想大构想l2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循循证医学当医学当选为当年八十个震当年八十个震荡世界的世界的伟大思想之一大思想之一, 是一是一场发生在病生在病房里的革命房里的革命l2002.8.4 美国美国华盛盛顿邮报 (Washington Post) 将循将循证医学医学称称为医学史上又一最杰出成就医学史上又一最杰出成就第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社影响治疗后疾病转归的因素影响治疗后疾病转归的因素治治治治疗疗开始开始开始开始疾病疾病疾病疾病结结局局局局疾病自然疾病自然转归的的结果果治治疗的非特的非特异安慰作用异安慰作用回回归中位作用中位作用治治疗的的特异作用特异作用时间时间年年龄、性、性别等影响等影响转归的因素的作用的因素的作用第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社图图图图18-1 生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系生物医学研究的分类、应用以及与医学实践的关系 基基础础研究研究转转化性研究化性研究化性研究化性研究应应用性研究用性研究医医学学实实践践：循循证证医医学学是是一一场场将将知知识识转转化化为为医医学学实实践践的的运运动动科科科科学学学学研研研研究究究究和和和和医医医医学学学学实实实实践践践践间间间间存存存存在在在在的的的的距距距距离离离离从基础研究到医学实践的递减现象从基础研究到医学实践的递减现象现代流行病学的形成代流行病学的形成第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社第二第二节 循循证医学的医学的发展和演展和演变早期循早期循证医学的概念医学的概念对循循证医学的医学的讨论和批和批评重新定重新定义循循证医学医学循循证卫生决策生决策广广义的循的循证医学医学证据的含据的含义循循证决策三要素决策三要素第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社早期循早期循证医学的概念医学的概念循循证医学的早期倡医学的早期倡导者多是者多是医学院医学院临床流行病学床流行病学的教授的教授，他，他们的的专业特征决定了他特征决定了他们对早期循早期循证医学方向的把握，其用意在于呼吁提高医学方向的把握，其用意在于呼吁提高对临临床医床医床医床医生生生生检索、索、阅读、理解和、理解和应用用临床（流行病学）研床（流行病学）研究文献的意究文献的意识和能力。和能力。第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社循证医学提出的注重培养的能力临床床实践中，根据需要形成践中，根据需要形成问题，并根据，并根据问题的性的性质、特征和构成制定、特征和构成制定检索文献方索文献方案案针对具体具体问题，选择合适的文献合适的文献库，检索索收集最好的相关收集最好的相关证据据评估收集到的文献的估收集到的文献的质量，量，总结和解和解释研研究究显示的示的结果，并分析果，并分析结果的外推性果的外推性依据依据现有有证据的提示，兼据的提示，兼顾现有有资源和病源和病人的价人的价值取向，制定合理的取向，制定合理的处理方案理方案第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社难道道过去医学去医学实践不是遵循践不是遵循证据而行的据而行的吗？那么那么过去医学去医学实践遵循的是什么？践遵循的是什么？临床床经验不是不是证据据吗？循循证医学中医学中临床床经验的作用是什么？的作用是什么？如何将如何将临床研究的平均床研究的平均结果用于个体病人的果用于个体病人的诊治？治？证据是决定病人据是决定病人诊治原治原则的唯一因素的唯一因素吗？ 基基础研究研究证据在循据在循证医学中的地位是什么？医学中的地位是什么？ 对循循证医学的医学的讨论和批和批评第第7版版 流行病学配套光盘流行病学配套光盘人人 民民 卫卫 生生 出出 版版 社社重新定重新定义循循证医学医学循证临床实践循证临床实践 循循证医学是有医学是有意意识地、明确地、地、明确地、审慎地慎地利用利用现有最好的研究有最好的研究证据据制定关于制