呼吸困难的鉴别与处理安徽省亳州市人民医院急诊科 吴广福Wugfusohu 1第一页，共四十五页。n定义：n分类n病因n表现形式n常见引起呼吸困难的疾病特征n常见异常呼吸形式n急诊处理2第二页，共四十五页。定义n呼吸困难指患者主观上感觉空气缺乏，呼吸费力，客观上患者用力呼吸、严重时出现张口抬肩，鼻翼扇动，紫绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，并可有呼吸频率，深度和节律的改变。3第三页，共四十五页。n呼吸困难是首位生命体征，患者一旦发生呼吸困难，往往说明患有严重的疾病。4第四页，共四十五页。分类n采用国际常用的HughJones分级判断呼吸困难的严重程度：通常分五级。n与同龄健康人相同n 在平地步行如同常人，但不能上下坡楼梯n 不能长距离步行，大多在1.6km以内n 中间不休息就不能走完46米n 说话、穿或脱衣都感到呼吸困难，不能行走。5第五页，共四十五页。病因n肺源性呼吸困难n心源性呼吸困难n中毒性及代谢性呼吸困难n血原性呼吸困难n神经原性呼吸困难6第六页，共四十五页。n肺源性呼吸困难n是因呼吸系统疾病引起的肺通气、换气功能不良，肺活量降低，呼吸面积减少，气体交换障碍，血中缺氧和二氧化碳潴留所致。 7第七页，共四十五页。n急性上呼吸道机械性阻塞：喉部水肿、白喉、气管及上气道异物等。n支气管疾病：支气管炎、支气管哮喘、花粉症等。n肺部疾病：肺动脉高压、肺炎、肺不张、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核等。n其他：气胸、胸腔积液、纵隔疾病、呼吸机及胸廓疾病等。8第八页，共四十五页。n心源性呼吸困难：n各种原因导致的心力衰竭。n心包积液、心包缩窄等。9第九页，共四十五页。n劳力性呼吸困难n端坐呼吸n心原性哮喘10第十页，共四十五页。n由于左右心或全心功能不全引起，而以左心功能不全引起的呼吸困难较为严重，同时呼吸困难又是左心功能不全的最早期病症。n心功能不全出现呼吸困难的机制：由于肺瘀血、肺组织弹性减弱导致肺毛细血管的气体交换功能障碍所致。右心功能不全时主要为体循环瘀血。11第十一页，共四十五页。n劳力性呼吸困难n心原性呼吸困难的特点是劳力时出现呼吸困难，即在劳动时发生或加重，休息时缓解或消失，仰卧体位时加重，坐位时减轻。12第十二页，共四十五页。n端坐呼吸n因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺瘀血的程度，有利于膈的活动和增加肺活量，故常迫使患者采取端坐体位。13第十三页，共四十五页。n心原性哮喘n急性左心功能不全时，因急性肺瘀血常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称为夜间阵发性呼吸困难。其原因是由于睡眠中迷走神经兴奋性增强，冠状动脉收缩使心肌供血减少，以及夜间仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流增加使肺瘀血加重所致。14第十四页，共四十五页。n发作时患者常在睡眠中突然呼吸困难而憋醒，被迫坐起。轻者数十分钟后病症消失，重者表现气喘、哮鸣音、面色灰白、出汗、咳嗽、紫绀、咳粉红色泡沫痰，两肺湿罗音、心率加快。这种夜间阵发性呼吸困难称为心原性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠心病等。15第十五页，共四十五页。n急性左心功能不全时，因急性肺瘀血常表现为阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称为夜间阵发性呼吸困难。其原因是由于睡眠中迷走神经兴奋性增强，冠状动脉收缩使心肌供血减少，以及夜间仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流增加使肺瘀血加重所致。16第十六页，共四十五页。n中毒性及代谢性呼吸困难n1 代谢性酸中毒时呼吸深而快，常伴有鼾声，称酸中毒大呼吸。系因血中酸性代谢产物增多强烈刺激呼吸中枢所致。见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。n2 急性感染时呼吸加快，是因体温增高和血中毒性代谢产物刺激呼吸中枢所致。n3 吗啡、巴比妥类药物急性中毒时，呼吸中枢受到抑制，致呼吸缓慢，呈潮式呼吸，又称陈-施Cheyne-Stokes呼吸；或间停呼吸，又称毕欧Biot呼吸。 17第十七页，共四十五页。n血原性呼吸困难n由于红细胞携氧量减少，血含氧量减低，引起呼吸快而深，心率加快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症及一氧化碳中毒等。 18第十八页，共四十五页。n神经精神性呼吸困难n重症颅脑疾病如脑出血、颅内压增高、脑外伤时，呼吸慢而深，可出现呼吸节律改变，因呼吸中枢受到压力刺激或供血减少所致。 n癔病患者的呼吸困难发作，特点为呼吸表浅和频速每分钟可达100次，常因过度换气而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。 19第十九页，共四十五页。n叹息样呼吸：特点为偶尔出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸，患者常诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现，属神经官能症范畴。20第二十页，共四十五页。表现形式n吸气性n呼气性n混合性21第二十一页，共四十五页。吸气性呼吸困难n表现特征：吸气时出现“三凹征即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙和膈肋角吸气时出现明显的凹陷，同时伴有高调吸气性哮鸣音。n临床意义：上气道狭窄或梗阻的特征，多见于上呼吸道异物、喉部、咽部以上气管分叉处以上的疾患。22第二十二页，共四十五页。呼气性呼吸困难n表现特征：呼气时明显受限，表现为呼气时间明显延长，常伴有哮鸣音和干罗音。n临床意义：肺泡弹性降低及小气道直径小于2mm阻塞的特征，见于急、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。23第二十三页，共四十五页。混合性呼吸困难n表现特征：呼气和吸气均明显困难，表现为呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，并有病理性呼吸音。n临床意义：肺部广泛病变导致气体交换面积减少、气体交换障碍及胸廓运动受限的特征。见于广泛肺实质病变如肺纤维化、严重肺栓塞、大量胸腔积液、严重肺部感染等。24第二十四页，共四十五页。伴随病症n1阵发性呼吸困难伴窒息感 见于支气管哮喘、心原性哮喘等。突然发生的呼吸困难，见于气管异物、声门水肿、大片肺栓塞、自发性气胸等。n2呼吸困难伴一侧胸痛 见于肺炎球菌肺炎、自发性气胸、胸膜炎、肺堵塞、支气管癌及急性心肌堵塞等。25第二十五页，共四十五页。n3呼吸困难伴发热 见于肺炎、急性咽后壁脓肿、急性扁桃体周围脓肿等。n4呼吸困难伴咳嗽、黄痰 见于慢性支气管炎、肺气肿继发感染。伴泡沫样痰，见于急性左心衰竭及急性有机磷中毒等。伴大量脓性痰，见于肺脓肿及脓胸支气管胸膜瘘。n5呼吸困难伴昏迷 见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、肺性脑病、肝性脑病及急性中毒等。26第二十六页，共四十五页。常见引起呼吸困难的疾病特征n急性肺水肿n病因:多见于急性左心衰竭、急性有机磷中毒及氯氮平等药物和肺毒性气体中毒的患者。n起病急骤左心衰患者多在夜间睡眠时或大量、快速输液后发生。剧烈呼吸困难，常有端坐呼吸。咳泡沫痰，严重时咳血性泡沫痰。n双肺湿啰音，其程度与病性成正比，即啰音越多，病情越重。27第二十七页，共四十五页。急性呼吸道异物阻塞n易患人群：幼儿、儿童，异物多为弹球、花生米、瓜子、果冻、硬币等；老年人特别是患过脑血管病者，异物多为固体食物如元宵、丸子等。n起病急骤，多在玩耍或进食时发生。n吸气性呼吸困难，三凹征，呼吸困难的严重程度取决于阻塞的程度。n窒息痛苦面容：见于严重堵塞的患者，表现为面色青紫，双手掐喉，烦躁不安。n剧烈咳嗽、恶心呕吐。28第二十八页，共四十五页。支气管哮喘n好发季节：春、夏季。n患者多有发作史。n起病较急，常有咳嗽、流涕、喷嚏等前驱病症。n呼气性呼吸困难。n哮鸣音。 29第二十九页，共四十五页。自发性气胸n易患人群：多见于慢性阻塞性肺气肿及无力体型者，局部患者有结核病史。n起病较急，局部患者有患侧胸痛。n呼吸深快，张力性气胸患者的呼吸困难呈进行性加重n严重者有气管移位n患侧胸部肋间隙饱满，听诊呼吸音消失或减弱，叩诊呈鼓音。30第三十页，共四十五页。癔症n易患者多为青年及中年女性，尤其有歇斯底里性格者。n常在特定的场合下发病，很少在无人时发病。n呼吸急促，每分钟达40100次。n无缺氧表现及异常心肺体征n双手常呈爪形。31第三十一页，共四十五页。异常呼吸形式n哮喘呼吸n患者表现为痛苦面容、常呈端坐体位，呼32吸急促、费力，点头耸肩，呼气时间明显延长，可伴有不用听诊器也能听到的哮鸣音，说明肺泡功能障碍及小气道通气严重受阻，多见于支气管哮喘、急性左心衰竭和伴有支所管痉挛的严重肺气肿。32第三十二页，共四十五页。深大呼吸 患者呼吸深而规那么，频率较快，此是机体的一种代偿机制，为的是尽快排出多的二氧化碳。见于严重的代谢性酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、酒精中毒以及颅内病症。33第三十三页，共四十五页。潮式呼吸 n也称为陈-施呼吸，患者的呼吸频率呈周期性改变，呼吸逐渐变浅，乃至暂停，2075少后呼吸重新出现，其深度逐渐增大，频率加快，称为深大呼吸，然后再次变浅、停顿，如此周而复始。潮式呼吸的机制是患者的呼吸中枢兴奋性降低，其呼吸主要信赖血中二氧化碳通过刺激颈动脉窦的化学感受器进而兴奋呼吸中枢来调节，二氧化碳深度增高时呼吸增强，反之减弱甚至暂停。多见于危重病患者，如严重的颅脑疾病、晚期尿毒症及心力衰竭等。潮式呼吸有时也可见于正常老年人熟睡时，但程度较轻。 34第三十四页，共四十五页。蝉鸣呼吸n患者吸气时出现一种类似蝉鸣的音调，同时伴有三凹征。为喉部通气不畅所致，见于喉部异物、会咽及喉头水肿、喉白喉及肿瘤等。 35第三十五页，共四十五页。鼾声呼吸n患者呼吸时带有明显的鼾音，类似正常睡眠时的打鼾，为咽部组织下坠或和气管及大支所管内有较多分泌物所致。见于各种原因造成的深度昏迷，特别是急性脑血管病造成的昏迷。36第三十六页，共四十五页。点头呼吸n患者吸气时抬头，呼气时低头，随着呼吸呈频频点头状。见于危重病患者，特别是在临终前出现。37第三十七页，共四十五页。间停呼 吸n患者呼吸的深度较正常为浅，呼吸数次后发生暂停，间隔数秒至数十秒后呼吸再次出现，如此反复。见于呼吸中枢严重受抑制的患者如急性阿片类毒品及有机磷中毒、休克、严重的颅脑疾病和临终前。38第三十八页，共四十五页。叹气呼吸n也称为叹息呼吸，患者在正常呼吸时突然出现深大呼气，类似叹气，发作时间不定，转移患者注意力时可以防止其发生，见于癔症。39第三十九页，共四十五页。急诊处理急诊处理n呼吸困难的处理包括针对病因治疗和对症、支持治疗。n1消除病因 对不同病因采取不同措施：如取出气管异物；过敏致喉水肿应立即 肌肉注射肾上腺素和静脉使用糖皮质激素；自发性气胸或大量胸水应立即 胸腔穿刺抽水抽气；心源泉性呼吸困难主要纠正心衰等。40第四十页，共四十五页。n2保持呼吸道通畅 有异物者去除异味物，痰多而粘稠者可用祛痰剂、超声雾化吸入或适当补充液体以达稀释痰液，便于咯出目的；咳痰困难者，可用翻身、拍背、指导病人做深呼吸或有效的咳痰动作等方式协助病人排痰；支气管痉挛者可用支气管解痉剂糖皮质激素等；严重呼吸困难必要时气管插管、气管切开给予机械通气、辅助呼吸。41第四十一页，共四十五页。n3氧疗 除对慢性低氧血症、二氧化碳严重潴留者给予低流量12L/分吸氧外，可给予较高浓度大于2L/分吸氧，尽快改善低氧血症，但应防止氧中毒。最好有血气分析指导。 42第四十二页，共四十五页。n4呼吸兴奋剂的应用 对缺氧及严重二氧化碳潴留、某些药物过量抑制呼吸中枢时，可适当使用呼吸兴奋剂如尼可刹米、洛贝林，但必须在气道通畅时使用。43第四十三页，共四十五页。n5控制感染、纠正电解质和酸碱失衡 对感染引起的呼吸困难，应选择有效抗生素，足量、联合应用。患者发生低钾、低氯血症，代谢性碱中毒时，应及时补充钾、钠、氯离子。出现呼吸性酸中毒时增加通气量多能缓解，合并代谢性酸中毒时补碱也应慎重，最好以血气分析作指导，以免矫枉过正，出现代谢性碱中毒。44第四十四页，共四十五页。内容总结呼吸困难的鉴别与处理。采用国际常用的HughJones分级判断呼吸困难的严重程度：通常分五级。2 急性感染时呼吸加快，是因体温增高和血中毒性代谢产物刺激呼吸中枢所致。临床意义：肺部广泛病变导致气体交换面积减少、气体交换障碍及胸廓运动受限的特征。伴泡沫样痰，见于急性左心衰竭及急性有机磷中毒等。病因:多见于急性左心衰竭、急性有机磷中毒及氯氮平等药物和肺毒性气体中毒的患者。咳泡沫痰