外科补液与营养治疗外科补液与营养治疗第一页，共一百二十九页。第二页，共一百二十九页。液体和营养对生命的意义液体和营养对生命的意义第三页，共一百二十九页。外外 科科 输输 液液Fluid perfusion第四页，共一百二十九页。盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 1831: 1831:英国医师英国医师 OShaughnessy OShaughnessy 在在? ?柳叶刀柳叶刀? ?建议用盐液治疗霍乱建议用盐液治疗霍乱; ; 1832: 1832:苏格兰外科医师苏格兰外科医师LattaLatta通过静脉补液通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。抢救霍乱病人，取得初步效果。液体疗法的历史液体疗法的历史第五页，共一百二十九页。维持有效循环血容量维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡水、电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体作为治疗用药的载体 抗生素、药物等大多数临床用药抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体作为营养的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的第六页，共一百二十九页。手术原因手术原因手术中直接失血手术中直接失血麻醉麻醉术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 ( (第三间隙液体第三间隙液体手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液 ?第七页，共一百二十九页。第八页，共一百二十九页。手术原因手术原因手术中直接失血手术中直接失血麻醉麻醉术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 ( (第三间隙液体第三间隙液体手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液 ?第九页，共一百二十九页。体液的量、分布及其组成体液的量、分布及其组成血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%15%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜第十页，共一百二十九页。成年男性血液量成年男性血液量(ml)血液量(ml体重(Kg) 7-8% 60 7-8% 4200-4800失血量占10% 补液:平衡液、代血浆 占20% 输红细胞 占30% 输红细胞、血浆蛋白 占70% 新鲜全血，血小板，凝血因子第十一页，共一百二十九页。手术失血量估计手术失血量估计失血量(ml烧伤面积(%) (50-100)第十二页，共一百二十九页。手术失血量估计手术失血量估计失血量(ml(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量, 1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血 第十三页，共一百二十九页。非手术原因非手术原因禁食禁食纠正脱水纠正脱水纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡补充机体代谢需要的电解质补充机体代谢需要的电解质补充维生素补充维生素补充机体正常和组织愈合需要的能量补充机体正常和组织愈合需要的能量通过输液给予各种治疗药物通过输液给予各种治疗药物外科病人为什么补液外科病人为什么补液 ?第十四页，共一百二十九页。补多少补多少?补什么补什么?外科病人如何补液外科病人如何补液 ?第十五页，共一百二十九页。 摄入量摄入量摄入量摄入量(ml) (ml) 排出量排出量(ml) (ml) (ml) (ml) 饮水饮水饮水饮水 500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 尿尿尿尿 500-1000500-1000食物中水食物中水食物中水食物中水 750 750 粪粪 150150氧化产生的水氧化产生的水 300 300 皮肤皮肤 500500500500 肺肺肺肺 350350总量总量 1500-2000 1500-20001500-2000 1500-20001500-2000 1500-20001500-2000 1500-2000正常人液体摄入排出量第十六页，共一百二十九页。输液量计算输液量计算2424小时输液量小时输液量= =根底需要量根底需要量+ +额外丧失量额外丧失量+ +已丧失量的一已丧失量的一半半60Kg60Kg体重病人根底需要体重病人根底需要量：量：2000ml2000ml，其中生理，其中生理盐水需要量为：盐水需要量为：500ml500ml包括包括2424小时消化液小时消化液丧失、出汗、引流丧失、出汗、引流液、创面渗出、利液、创面渗出、利尿。尿。第十七页，共一百二十九页。补什么补什么?外科病人补液外科病人补液 缺什么补什么缺什么补什么 水分、电解质、酸碱药物水分、电解质、酸碱药物水分、电解质、酸碱药物水分、电解质、酸碱药物 能量供给能量供给能量供给能量供给 营养底物和营养代谢调节剂营养底物和营养代谢调节剂营养底物和营养代谢调节剂营养底物和营养代谢调节剂 血制品血制品血制品血制品 治疗用药治疗用药治疗用药治疗用药第十八页，共一百二十九页。晶体液晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。常用液体分类常用液体分类第十九页，共一百二十九页。生理盐水生理盐水 154 154 154 154 154 154 154 154 乳酸林格液乳酸林格液 130 4 109 28 130 4 109 28 5%5%5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 600 600 820600 600 820600 600 820600 600 8205%5%5%5%糖盐水糖盐水 154 154 154 154 5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 种种 类类 Na+ K+ Cl- HCO3-Na+ K+ Cl- HCO3-Na+ K+ Cl- HCO3-Na+ K+ Cl- HCO3-常用晶体液常用晶体液表表表表1.1.1.1.常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量常用晶体液离子含量(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)第二十页，共一百二十九页。液体复苏最常用液体葡萄糖液葡萄糖液 ? ?生理盐水生理盐水 ? ?乳酸林格液乳酸林格液 ? ?第二十一页，共一百二十九页。钠离子复苏理论钠离子复苏理论细胞外液细胞外液 NaNa+ +、ClCl- - 、HCO3HCO3- -细胞内液细胞内液 K K+ + 、 HPOHPO4 42- 2-、蛋白质蛋白质细胞内外离子分布细胞内外离子分布第二十二页，共一百二十九页。钠离子吸附水分子Na+1:12O OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH H第二十三页，共一百二十九页。渗透性渗透性亲水性亲水性兴奋性兴奋性 a+ fluid resuscitation第二十四页，共一百二十九页。输输液液质质量量与与有有效效循循环环血血量量胶胶 体体 1ml = 1ml生理盐水生理盐水 4ml = 1ml葡葡 萄萄 糖糖 12ml = 1ml第二十五页，共一百二十九页。胶体液胶体液溶质分子直径大于溶质分子直径大于1nm1nm，或能使透过的光，或能使透过的光束出现反射现象的液体。束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。第二十六页，共一百二十九页。胶体液种类胶体液种类天然胶体天然胶体白蛋白、血浆、全血白蛋白、血浆、全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。第二十七页，共一百二十九页。人工合成胶体人工合成胶体代血浆代血浆( (血浆扩张剂血浆扩张剂) )人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。第二十八页，共一百二十九页。 右旋糖苷右旋糖苷40 40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 血安定血安定性 质 葡萄糖聚合物葡萄糖聚合物 糖原相似糖原相似 明胶类明胶类 分子量 低于白蛋白低于白蛋白 低于白蛋白低于白蛋白作 用 扩容扩容1.51.5小时小时 扩容扩容 扩容扩容 改善微循环改善微循环 利尿利尿副作用 影响单核影响单核- -巨噬巨噬 有影响有影响 对免疫功能对免疫功能 细胞系统细胞系统 凝血机制凝血机制 影响凝血机制影响凝血机制 影响不大影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 第二十九页，共一百二十九页。晶体液和胶体液的争论晶体液和胶体液的争论 晶体液晶体液 胶体液胶体液价廉、不干扰凝血功能价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能干扰凝血功能对肾功无损害对肾功无损害 对肾功、免疫有损害对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的过量可造成长时间的 静水压性肺水肿静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应立刻发挥扩容峰效应 5min5min发挥扩容峰效应发挥扩容峰效应需要量大需要量大, ,导致水肿导致水肿 需要量小、持续时间长需要量小、持续时间长第三十页，共一百二十九页。补液根本原那么补液根本原那么维持血容量维持血容量病因治疗病因治疗边治疗、边观察边治疗、边观察 边调整边调整尽量口服尽量口服药物治疗尽量减少载药物治疗尽量减少载体液体用量体液体用量先快后慢先快后慢先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖见尿补钾见尿补钾控制尿量控制尿量(50ml/h)第三十一页，共一百二十九页。禁禁禁禁食食食食期期期期 1 1日日日日补补补补水水水水钠钠钠钠，3 3日日日日补补补补钾钾钾钾，长长长长期期期期补补补补钙钙钙钙 镁镁，不不忘忘热热量量、蛋蛋白白、微微量量元元素素手手手手术术术术前前前前 小小小小手手手手术术术术不不不不补补补补，大大大大手手手手术术术术晨晨晨晨补补补补，急急急急诊诊诊诊 危危危危重重重重病病病病人人人人必必必必须须须须纠纠纠纠正正正正水水水水电电电电紊紊紊紊乱乱乱乱手手手手术术术术中中中中 考考考考虑虑虑虑失失失失血血血血、渗渗渗渗出出出出、蒸蒸蒸蒸发发发发等等等等因因因因素素素素手手手手术术术术后后后后 水水水水钠钠钠钠潴潴潴潴留留留留，不不不不宜宜宜宜过过过过于于于于积积积积极极极极，可可可可考考考考虑虑虑虑利利利利尿尿尿尿血血血血管管管管活活活活性性性性药药药药物物物物应应应应用用用用前前前前 扩扩扩扩容容容容外科输液考虑因素外科输液考虑因素第三十二页，共一百二十九页。病因治疗为主病因治疗为主酸、碱的输入不必过于积极酸、碱的输入不必过于积极PH:7.25 单次单次50ML注意不良反响注意不良反响酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗第三十三页，共一百二十九页。补液治疗举例补液治疗举例第三十四页，共一百二十九页。第三十五页，共一百二十九页。根本程序生命体征观察与监测生命体征观察与监测二条静脉通道二条静脉通道平衡液平衡液胶体代血浆胶体代血浆备血、血浆备血、血浆输液调整输液调整其他治疗药物其他治疗药物第三十六页，共一百二十九页。 张某某，男，55岁，60Kg，因双下肢烧伤后入院。总烧伤面积20%TBSA，度。既往糖尿病史，以胰岛素控制血糖。入院后病情控制良好，方案于明日行双下肢切痂20%TBSA，背部取皮植皮术。 术前、术中、术后如何补液？补液治疗举例补液治疗举例第三十七页，共一百二十九页。术前：术前： 禁食禁食- -液体及营养补充液体及营养补充- -血糖调控血糖调控- -抗生素抗生素术中：术中： 平衡液平衡液- -代血浆代血浆- -输血输血( (红细胞悬液、血浆红细胞悬液、血浆) )术后：术后：血糖调控血糖调控- -抗生素抗生素- -平衡液平衡液?-?-能量能量?-?-输血输血?-?-其它其它? ?补多少补多少? ? 补什么补什么? ? 第三十八页，共一百二十九页。小结为什么补为什么补 补多少补多少 补什么补什么维持血容量维持血容量内环境稳定内环境稳定治疗用药治疗用药营养需求营养需求根底需要根底需要额外丧