妊娠期甲状腺的生理学改变甲状腺素结合球蛋白的代谢改变碘缺乏人绒毛膜促性腺激素甲状腺激素的脱碘代谢1 1第一页，共五十一页。大约从妊娠大约从妊娠6-166-16周起周起HCGHCG增高，非依赖性刺激甲状增高，非依赖性刺激甲状腺分泌腺分泌HCG对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3轻度增加，进而反响抑制使TSH轻度下降妊娠妇女妊娠妇女FT4FT4、FT3FT3、 TSH TSH 正常参考范围稍有改变正常参考范围稍有改变妊娠妇女，轻度的高妊娠妇女，轻度的高FT4FT4和或低和或低TSHTSH，很少提示，很少提示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢变化，不应称妊娠甲亢 ，而称，而称 妊娠高甲状腺妊娠高甲状腺激素血症激素血症2 2第二页，共五十一页。妊娠妇女甲状腺功能的生化评价由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可信依据FT4、FT3水平评价甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释3 3第三页，共五十一页。妊娠期甲状腺功能试验的正常参考范围 非妊娠非妊娠 妊娠早期妊娠早期 妊娠中期妊娠中期 妊娠晚期妊娠晚期游离游离T4(pmol/L) 11-23 11-22 11-19 7-15T4(pmol/L) 11-23 11-22 11-19 7-15游离游离T3(pmol/L) 4-9 4-8 4-7 3-5T3(pmol/L) 4-9 4-8 4-7 3-5TSH(mu/L) 0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3TSH(mu/L) 0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3Paker(1985);Chan, Swaminathan(1988);Katarba(1995)4 4第四页，共五十一页。母亲甲状腺对胎儿甲状腺功能的影响胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周孕早期依赖于母体的孕早期依赖于母体的T4T4孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育不利利在碘缺乏地区更为严重在碘缺乏地区更为严重孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活Haddow,Pop 1999; 5 5第五页，共五十一页。妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠妇女中的发病率为2/100095%由Graves 病所致孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为妊娠呕吐和葡萄胎局部Graves病患者在孕期出现缓解，应减少抗甲状腺药物的剂量孕中期30%的孕妇可能终止治疗产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发6 6第六页，共五十一页。 甲状腺疾病病症与妊娠期表现的重叠甲状腺疾病病症与妊娠期表现的重叠妊娠妊娠 甲亢甲亢 甲减甲减怕热怕热 食欲增加食欲增加 恶心恶心 心悸心悸 心动过速心动过速 颤抖颤抖 出汗出汗 手掌温暖手掌温暖 甲状腺肿甲状腺肿 闭经闭经 体重增加体重增加 脉管综合症脉管综合症 水潴留水潴留 便秘便秘 注意力减低注意力减低 疲乏疲乏 7 7第七页，共五十一页。妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗药物治疗：首选药物治疗：首选PTUPTU为一线药物为一线药物但有认为甲巯咪唑与但有认为甲巯咪唑与PTUPTU通过胎盘的量相似通过胎盘的量相似平安平安根据母亲的病症和生化指标调节剂量，使游离根据母亲的病症和生化指标调节剂量，使游离T4T4到达妊到达妊娠正常水平的上限娠正常水平的上限药量最小化8 8第八页，共五十一页。手术治疗：妊娠中期进行。药物治疗失败甲状腺肿大有压迫病症疑心或确诊甲状腺癌9 9第九页，共五十一页。放射性碘妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女完全禁止。1010第十页，共五十一页。预后妊娠前已控制预后最好妊娠期控制良好预后较好控制不良并发症多未控制预后最差1111第十一页，共五十一页。妊娠期甲状腺功能减退症病因自身免疫性甲状腺疾病多为桥本甲状腺炎多为桥本甲状腺炎甲亢过度治疗甲亢过度治疗碘缺乏1212第十二页，共五十一页。妊娠与甲减KleinKlein等发现在等发现在20002000例妊娠妇女中例妊娠妇女中 临床甲减的发生率为临床甲减的发生率为0.3%0.3% 亚临床甲减的发生率为亚临床甲减的发生率为2.5%2.5%GlinoerGlinoer报告与此相同报告与此相同1313第十三页，共五十一页。亚临床甲减指血清亚临床甲减指血清TSHTSH升高，而甲状腺激素水平正常人群中患病率人群中患病率4-10%4-10%亚临床甲减可带来多种危害亚临床甲减可带来多种危害 心血管功能、血脂的异常心血管功能、血脂的异常 发生动脉粥样硬化的危险发生动脉粥样硬化的危险 认知功能、神经肌肉功能认知功能、神经肌肉功能 病死率病死率 生存率生存率 亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点筛查是早期诊断的唯一途径筛查是早期诊断的唯一途径 1414第十四页，共五十一页。排卵障碍，怀孕率低，流产率高母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20%多因胎盘早剥先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响1515第十五页，共五十一页。回忆性研究19871999年间150例妊娠甲减妇女妊娠的转归原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症-TSH-TSH水平超过水平超过水平超过水平超过5 5mIU/LmIU/L 临床甲减临床甲减临床甲减临床甲减 T4T445mg/dL45mg/dL， 亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减-T4-T4正常正常正常正常 150 150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：经经经经 L-T4 L-T4治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/LN=99 TSH 10907mIU/L 51 51例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症例妊娠期间甲状腺功能减退症 明显甲减明显甲减明显甲减明显甲减 16 16 例例例例 TSH 33.4 TSH 33.48.82mIU/L8.82mIU/L 亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减 35 35例例例例 TSH 12.7 TSH 12.7 8.34mIU /L8.34mIU /LM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1, 2002Thyroid,Volume 12,Number 1, 2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating PregnancyOvert and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy1616第十六页，共五十一页。临床甲减 N10亚临床甲减 N14不适当治疗 (N24)流产早产足月分娩临床甲减 N6亚临床甲减 N21适当治疗 (N27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩治疗目标：治疗目标： TSH水平在水平在0.52.0mIU/L 产后共有产后共有51例妇女随诊例妇女随诊. TSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗 TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当1717第十七页，共五十一页。 临床甲减临床甲减 亚临床甲减亚临床甲减流产 60% 71.4%早产早产 20% 7.2% 20% 7.2%足月分娩足月分娩 20% 21.4% 20% 21.4%接受适当治疗接受适当治疗2727例：例：100%100%临床甲减及临床甲减及90.5%90.5%的亚临床的亚临床 甲减到达足月妊娠。本文评价本文评价126126名新生儿名新生儿-110110足月分娩，足月分娩，1616早产早产1264%1264%；4 4早产死亡早产死亡316%316%120120甲状腺功能正常，甲状腺功能正常，2 2先天甲减；先天甲减； 3 3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者未到达适当治疗未到达适当治疗24例妊娠结局例妊娠结局1818第十八页，共五十一页。治疗后甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化N %妊娠前(LT4 ug/d)妊娠期间(L-T4 ug/d)L-T4剂量变化ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100A:,除外流产者B: p0.007L-T4剂量 M(SD)一些报道孕期不需调整一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏剂量，由于有了超敏TSH测定方法，测定方法，更多研究证实更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d1919第十九页，共五十一页。产后能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后L-T4需要量 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n % L-T4剂量变化 ug/天(XSD) 25 694 减少减少 3926 176736 增加 8 22.2 不变 037 3 8.3 增加 20.87.221. 2 15.4 减少 62.513 不变 10 76.9 不变 014 1 7.7 增加 18.015 1 50.0 不变 0162 减少 1 50.0 减少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后剂量孕妇产后694%减少减少L-T4用量，用量，说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加2020第二十页，共五十一页。亚临床甲状腺功能异常的危害亚临床甲状腺功能异常的危害妊妊娠期亚临床甲减N Engl J Med 1999;341:549) 62/25216妊娠血标本 TSH轻度升高 初生无甲减 79年后配比照较 智力、注意力、语言表达、阅读能力、 学校表现均较对照差2121第二十一页，共五十一页。胎儿脑发育损伤的原因孕期碘缺乏甲状腺发生缺陷先天性甲状腺功能减退症严重的和暂时存在的母亲甲状腺功能缺乏2222第二十二页，共五十一页。亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响亚临床甲减对妊娠妇女后代智力的影响 Haddow Haddow 等报告：等报告：6262例妇女妊娠例妇女妊娠1717周时发现高周时发现高TSHTSH血症平均血症平均13.2mU/L13.2mU/L，TT4TT4和和FT4FT4正常。正常。77%77%患者甲状腺自身抗体阳性。对她们所生的后代在患者甲状腺自身抗体阳性。对她们所生的后代在7-87-8岁时做岁时做智商智商IQIQ评价，并且与评价，并且与124124例健康妇女所生的同龄后代做对照。他们发现病母例健康妇女所生的同龄后代做对照。他们发现病母所生的儿童在所有测试中表现不佳，智商评分值所生的儿童在所有测试中表现不佳，智商评分值IQIQ比对照组低比对照组低4 4个点。其中个点。其中4848例妇女在妊娠期间未接受例妇女在妊娠期间未接受LT4LT4治疗，她们所生的后代中有治疗，她们所生的后代中有9 9例的智商例的智商IQIQ低于低于8686分占分占19%19%，而对照组中只有，而对照组中只有5%5%低于此值。低于此值。 Haddow JE et al: N Engl J Med. 1999,341:549 Haddow JE et al: N Engl J Med. 1999,341:5