儿科营养支持儿科营养支持北京和睦家医院北京和睦家医院崔玉涛 Nutritional SupportNutritional Support in in Pediatric PatientsPediatric Patients第一页，共六十七页。小儿营养状态特征小儿营养状态特征体重小体重小生长代谢快生长代谢快液体需要量大液体需要量大身体结构比例与成人不同身体结构比例与成人不同体内热量储藏少体内热量储藏少器官发育不成熟器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏第二页，共六十七页。任何疾病均可使机体任何疾病均可使机体消耗消耗增加增加，人体的，人体的营养状况营养状况发发生变化；生变化；营养支持营养支持可与治疗原发病的可与治疗原发病的疗法一起，终止消耗，改疗法一起，终止消耗，改善营养状态善营养状态第三页，共六十七页。营养支持的目的营养支持的目的提供适当的营养物质提供适当的营养物质预防或治疗预防或治疗急性蛋白质急性蛋白质能量营养不良能量营养不良提高原发病的治疗效果提高原发病的治疗效果改善预后改善预后保证小儿正常的生长发育保证小儿正常的生长发育第四页，共六十七页。营养状况测定和监测营养状况测定和监测机体状态的测定机体状态的测定机体动态指标的测定机体动态指标的测定机体适应能力的测定机体适应能力的测定人体测量人体测量第五页，共六十七页。血血 浆浆 蛋蛋 白白 特特 性性 种类种类 半衰期半衰期 分子量分子量 合成部位合成部位 体内储量体内储量 影响因素影响因素 正常值正常值白蛋白白蛋白 1020天天 66,000 肝脏肝脏 大大 炎症、肝肾疾患、炎症、肝肾疾患、 3548 g/L 脱水、创伤脱水、创伤转铁蛋白转铁蛋白 89天天 77,000 肝脏肝脏 小小 炎症、铁代谢疾患炎症、铁代谢疾患 1.82.5 g/L前白蛋白前白蛋白 2天天 54,400 肝脏肝脏 小小 炎症、肾疾患炎症、肾疾患 15769 mg/L视黄醇结视黄醇结 12小时小时 21,000 肝脏肝脏 小小 炎症、维生素炎症、维生素A缺乏、缺乏、 2776 mg/L合蛋白合蛋白 锌缺乏、甲亢、肝疾患锌缺乏、甲亢、肝疾患纤维结合纤维结合 424小时小时 440,000 网状内皮细胞网状内皮细胞 小小 创伤、烧伤、休克、创伤、烧伤、休克、 36516g/ml蛋白蛋白 纤维母细胞纤维母细胞 败血症、败血症、DIC 肝细胞肝细胞第六页，共六十七页。代谢状况的测定代谢状况的测定 二氧化碳产生量呼吸商RQ 氧耗量生理范围：0.71.2第七页，共六十七页。经肠营养经肠营养消化道激素消化道激素营养素营养素胃肠分泌胃肠分泌肠粘膜生长肠粘膜生长第八页，共六十七页。胃肠外营养胃肠外营养消化道激素消化道激素营养素营养素胃肠分泌胃肠分泌肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩？第九页，共六十七页。小儿营养支持的方法小儿营养支持的方法胃肠道功能胃肠道功能良好良好欠佳欠佳差差胃肠内营养胃肠内营养 胃肠外营养胃肠外营养 完全完全 局部局部完全完全 经口进食经口进食 短期内改善营养状况短期内改善营养状况 且具有适当的且具有适当的 能能 不能不能 外周静脉通路外周静脉通路 能能 不能不能 口服喂养口服喂养 管饲喂养管饲喂养 ( (强化饮食强化饮食) ) ( (要素饮食要素饮食) ) 外周静脉途径外周静脉途径 中心静脉途径中心静脉途径第十页，共六十七页。胃肠外营养胃肠外营养Parenteral Parenteral Nutrition) Nutrition) 第十一页，共六十七页。名名 称称 的的 演演 变变静脉高营养静脉高营养Intravenous Intravenous hyperalimentation)hyperalimentation)全静脉营养全静脉营养(Total intravenous (Total intravenous nutrition)nutrition)胃肠外营养胃肠外营养 静脉营养静脉营养) )(PN (PN 或或 intravenous intravenous nutrition)nutrition)第十二页，共六十七页。完全胃肠外营养完全胃肠外营养TPN适适 应应 症症患儿营养状况良好，但预计两周或更长患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间内不能经肠道进食时间内不能经肠道进食患儿营养状况差，伴以下情况：患儿营养状况差，伴以下情况：估计估计5 5天以上不能经胃肠道进食天以上不能经胃肠道进食估计至少一周内每日经口提供的营估计至少一周内每日经口提供的营养素缺乏人体需要的养素缺乏人体需要的60%60%估计估计3 35 5天内经口提供的营养素缺天内经口提供的营养素缺乏人体需要的乏人体需要的80%80%患儿处于应激或高代谢状态患儿处于应激或高代谢状态第十三页，共六十七页。胃肠外营养的途径胃肠外营养的途径外周静脉外周静脉中心静脉中心静脉PVCCVC第十四页，共六十七页。TPN通路通路外周静脉外周静脉经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉穿刺经皮外周静脉放置短导管经皮外周静脉放置短导管外周静脉切开外周静脉切开骨髓输液骨髓输液第十五页，共六十七页。TPN通路通路中心静脉中心静脉经外周静脉放置中心静脉导管经外周静脉放置中心静脉导管PICCPICC中心静脉导管中心静脉导管颈内静脉、颈内静脉、 锁骨下静脉、锁骨下静脉、 股静脉股静脉脐静脉置管脐静脉置管植入式输液港植入式输液港portport第十六页，共六十七页。途径途径适应症适应症优优 点点缺缺 点点外外 周周 静静 脉脉穿刺穿刺短期短期操作容易，低消耗操作容易，低消耗易脱出，阻塞率高易脱出，阻塞率高易外渗致皮下组织损伤易外渗致皮下组织损伤短导管短导管较长期较长期操作容易，低消耗操作容易，低消耗 静脉切开静脉切开长期或急诊长期或急诊直接暴露静脉直接暴露静脉成功率高成功率高创伤大创伤大错位及感染率高错位及感染率高骨髓输液骨髓输液急诊或短期急诊或短期操作迅速、容易操作迅速、容易相对安全相对安全穿刺点易外渗穿刺点易外渗不易长期应用不易长期应用 中中 心心 静静 脉脉PICCPICC较长期较长期特别适用于静脉通路特别适用于静脉通路建立困难的新生儿建立困难的新生儿易阻塞易阻塞置管困难置管困难聚乙烯聚乙烯长期长期可经皮穿刺可经皮穿刺可耐受高渗液体可耐受高渗液体操作困难操作困难位置易改变位置易改变菌落易帖覆于管壁内衬菌落易帖覆于管壁内衬硅橡胶硅橡胶长期长期柔韧性好柔韧性好低血栓和感染发生率低血栓和感染发生率操作困难操作困难费用高费用高脐静脉脐静脉较长期较长期明视操作，成功率高明视操作，成功率高操作困难操作困难易感染易感染输液港输液港长期长期隐蔽性好，安全可隐蔽性好，安全可靠，感染发生率低靠，感染发生率低操作困难操作困难费用高费用高第十七页，共六十七页。静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症急性急性气胸气胸穿破血管导致大出血穿破血管导致大出血穿破心脏导致穿破心脏导致 心包填塞心包填塞气体栓塞气体栓塞导管位置异常导管位置异常第十八页，共六十七页。感染感染 静脉炎静脉炎导管相关性败血症导管相关性败血症导管前端或血管内血栓形成导管前端或血管内血栓形成肺栓塞肺栓塞上腔静脉综合征上腔静脉综合征导管移行引起液体外渗导管移行引起液体外渗静脉通路相关并发症静脉通路相关并发症长期长期第十九页，共六十七页。营养基质应具有的条件营养基质应具有的条件水溶性溶液水溶性溶液价格适宜价格适宜营养基质相互间无配伍禁忌营养基质相互间无配伍禁忌代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢过程中未增加或很少增加机体的额外负担代谢产物与同种内源性的代谢产物近似代谢产物与同种内源性的代谢产物近似第二十页，共六十七页。营营 养养 基基 质质水水蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸脂肪脂肪脂肪乳剂脂肪乳剂碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖维生素维生素脂溶性、水溶性脂溶性、水溶性微量元素微量元素Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.Ca,Mg,Zn,Cu,Fe,I,F,Se.特殊营养素特殊营养素谷胺酰氨、生长激素、谷胺酰氨、生长激素、 胰岛素、鱼油等胰岛素、鱼油等第二十一页，共六十七页。水水营养物质存在的媒介和代谢底物营养物质存在的媒介和代谢底物调节营养物质的输注浓度调节营养物质的输注浓度调整液体的张力和渗透压调整液体的张力和渗透压满足人体生理需要、不显形失水和满足人体生理需要、不显形失水和特殊丧失特殊丧失第二十二页，共六十七页。蛋白质氮蛋白质氮应用目的机体创伤的修复机体创伤的修复生长发育生长发育提供热量提供热量第二十三页，共六十七页。蛋白质氮简介蛋白质氮简介肽链的立体结构肽链的立体结构长肽链长肽链短肽链短肽链氨基酸氨基酸必需氨基酸必需氨基酸非必需氨基酸非必需氨基酸半必需氨基酸半必需氨基酸第二十四页，共六十七页。必需氨基酸必需氨基酸EAA蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸蛋氨酸、色氨酸、赖氨酸、缬氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、组氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、酪氨酸、精氨酸酪氨酸、精氨酸谷胺酰氨谷胺酰氨嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，嘌呤、嘧啶及核苷酸的前体，预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位预防肠粘膜萎缩，防止细菌易位第二十五页，共六十七页。静脉应用的蛋白质剂型静脉应用的蛋白质剂型水解蛋白液水解蛋白液L-L-结晶氨基酸混合液结晶氨基酸混合液标准配方标准配方特殊配方特殊配方婴儿、疾病、老年婴儿、疾病、老年.L-L-结晶氨基酸混合液特殊短肽结晶氨基酸混合液特殊短肽第二十六页，共六十七页。标准氨基酸注射液标准氨基酸注射液L-L-氨基酸的种类氨基酸的种类弱酸结晶体弱酸结晶体总氨基酸氮的含量总氨基酸氮的含量渗透压渗透压电解质含量电解质含量必需氨基酸总氮比值必需氨基酸总氮比值非蛋白热卡的含量非蛋白热卡的含量第二十七页，共六十七页。儿科氨基酸制剂的特点儿科氨基酸制剂的特点L-L-氨基酸种类增多氨基酸种类增多1818、1919、2020种种E/TE/T比值比值33支链氨基酸缬、亮、异亮含量高支链氨基酸缬、亮、异亮含量高降低芳香氨基酸例：苯丙氨酸含量降低芳香氨基酸例：苯丙氨酸含量降低硫化氨基酸例：蛋氨酸含量降低硫化氨基酸例：蛋氨酸含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量增加酪氨酸、半胱氨酸含量添加牛磺酸添加牛磺酸第二十八页，共六十七页。特殊短肽特殊短肽谷胺酰氨双肽谷胺酰氨双肽丙氨酸丙氨酸甘氨酸甘氨酸半胱氨酸双肽半胱氨酸双肽丙氨酸丙氨酸 甘氨酸甘氨酸 酪氨酸酪氨酸水溶性增加水溶性增加第二十九页，共六十七页。影响氨基酸效果的因素影响氨基酸效果的因素氨基酸的种类氨基酸的种类氨基酸平衡性氨基酸平衡性充足的非蛋白热卡充足的非蛋白热卡氮量氮量 g g ：非蛋白热卡：非蛋白热卡 cal = 1:150 cal = 1:150200200充足的辅基原料充足的辅基原料 例：微量元素、维生素例：微量元素、维生素第三十页，共六十七页。脂肪乳剂脂肪乳剂lipid emulsion)在胃肠外营养中的作用在胃肠外营养中的作用提供能源提供能源作为独特组分参与机体重要代作为独特组分参与机体重要代谢功能例如：细胞膜合成、谢功能例如：细胞膜合成、炎症反响炎症反响第三十一页，共六十七页。脂肪乳剂的特点脂肪乳剂的特点小体积、高热卡小体积、高热卡10% 1.1 cal/ml;20% 2.0cal/ml)接近等渗液体接近等渗液体(渗透压渗透压 300350 mmol/L)不经肾脏排泄不经肾脏排泄(肾衰病人可以应用肾衰病人可以应用可外周静脉输注可外周静脉输注做为脂溶性维生素的载体做为脂溶性维生素的载体第三十二页，共六十七页。外源性脂肪乳剂外源性脂肪乳剂 甘油三酯 核心磷脂 外衬层外源性脂肪乳剂颗粒添加剂乳化剂、增渗剂等添加剂乳化剂、增渗剂等第三十三页，共六十七页。外源性脂肪乳剂的代谢外源性脂肪乳剂的代谢FATGFAPLFACO2,KB EMTGFA 剩余TGFAFATGLPLNEFAsFAVLDLPLFAPLFA肝脏肝脏肝外组织肝外组织第三十四页，共六十七页。脂脂 肪肪脂肪脂肪甘油三酯甘油三酯1分子甘油和分子甘油和3分子脂肪酸组成分子脂肪酸组成CH2OCOR1CHOCOR2CH2