循证护理循证护理第四军医大学第四军医大学 护理系护理系化前珍化前珍学习内容学习内容第一节第一节 概述概述 第二节第二节 循证护理实践的类别与方法循证护理实践的类别与方法 第三节第三节 循证护理实践对护理学的意义循证护理实践对护理学的意义 及展望及展望 自学自学教学目标教学目标1.1.掌握循证护理的概念及相关概念掌握循证护理的概念及相关概念2.2.熟悉循证护理实践的类别、方法熟悉循证护理实践的类别、方法3.3.了解循证护理实践对护理学的意义了解循证护理实践对护理学的意义 及展望及展望第一节第一节 概述概述一、循证医学的根本概念一、循证医学的根本概念二、循证护理及相关概念二、循证护理及相关概念三、循证护理与疾病护理的区别三、循证护理与疾病护理的区别一、循证医学的根本概念一、循证医学的根本概念v循证医学求证医学循证医学求证医学v EvidenceEvidencebased medicine ,EBMbased medicine ,EBMv 临床医师在获得患者准确的临床依据的前提临床医师在获得患者准确的临床依据的前提下，下，v 根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者根据成熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者v 的主要临床问题，应用最正确、最新的科学证据做出的主要临床问题，应用最正确、最新的科学证据做出v 对患者最正确的诊治决策。对患者最正确的诊治决策。v 三个要素三个要素 v 最正确的研究证据最正确的研究证据v 医师的临床经验和技能医师的临床经验和技能v 患者的价值和愿望患者的价值和愿望v v 在方案护理过程中，审慎、准确和明智在方案护理过程中，审慎、准确和明智地应用当前所能获得的最正确的研究证据，结地应用当前所能获得的最正确的研究证据，结合熟练的临床知识和临床经验合熟练的临床知识和临床经验,参照病人的价参照病人的价值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策值和愿望，制定出符合患者需求的护理决策的过程。的过程。 一一 循证护理循证护理 Evidence-based nursing, EBNEvidence-based nursing, EBN二、循证护理及相关概念二、循证护理及相关概念临床医护临床医护 求新寻证求新寻证 生病就医生病就医 最正确证最正确证据据 病病 人人 最正确诊疗效果最正确诊疗效果 科学决策 循证医循证医学学/ /循证护循证护理实践示意图理实践示意图 循证护理三个根本要素循证护理三个根本要素 证据护理研究成果证据护理研究成果 护士工作经验积累护士工作经验积累 病人的实际情况、价值观和愿望病人的实际情况、价值观和愿望 循循证护理证护理 v即遵循证据的护理即遵循证据的护理v又名以又名以“实证为根底的护理实证为根底的护理v是受循证医学的影响而产生的一种新的临床是受循证医学的影响而产生的一种新的临床v 护理观念、模式或护理方法学护理观念、模式或护理方法学v 核心思想是运用现有的最好研究证据为患者核心思想是运用现有的最好研究证据为患者v 提供效劳提供效劳 二证据实证二证据实证v定义定义v 可以证明或推翻某一结论的证据、事实或可以证明或推翻某一结论的证据、事实或信念信念 v“实证指三者的有机结合实证指三者的有机结合 v 科研结果科研结果临床经验临床经验病人需求病人需求三随机对照实验三随机对照实验 (RCT) (RCT)v是将研究对象按照随机化的方法分为试验组是将研究对象按照随机化的方法分为试验组v 与对照组与对照组, ,以保证两组的可比性以保证两组的可比性v试验组给予治疗措施试验组给予治疗措施, ,对照组不给予欲评价的对照组不给予欲评价的v 措施措施v前瞻性观察两组转归结局的差异前瞻性观察两组转归结局的差异四系统评价四系统评价Systematic ReviewsSystematic Reviewsv全新的文献综述形式全新的文献综述形式v针对某一具体临床问题针对某一具体临床问题v系统全面收集相关的研究文章发表或未发表系统全面收集相关的研究文章发表或未发表v严格评价严格评价 筛选出符合标准的文章筛选出符合标准的文章 v对所收集的研究结果统计分析对所收集的研究结果统计分析v得出可靠的结论得出可靠的结论v及时更新及时更新 v 一般综述与系统评价的区别一般综述与系统评价的区别 特点特点 一般综述一般综述 系统评价系统评价问题问题 通常面较广通常面较广 通常为一临床具体问题通常为一临床具体问题 资料检索资料检索 无严格规定，易偏倚无严格规定，易偏倚 全面收集，有明确检索策略全面收集，有明确检索策略文献筛选文献筛选 无严格规定，易偏倚无严格规定，易偏倚 有明确严格的标准、公平应有明确严格的标准、公平应用用评价评价 无一定标准无一定标准 有严格评价指标有严格评价指标数据合成数据合成 多采用定性的方法多采用定性的方法 多采用定量方法多采用定量方法Mata分析分析推论推论 有时是有根据的有时是有根据的 通常是有依据的通常是有依据的五五MetaMeta分析分析“荟萃分析荟萃分析 “ “综合分析综合分析 v是将同一问题的多种研究结果合并是将同一问题的多种研究结果合并v进行进行定量分析的系统评价方法定量分析的系统评价方法 v能有效地提高文献资料的利用率及能有效地提高文献资料的利用率及 文献研究结果的价值文献研究结果的价值MetaMeta分析与系统评价的区别分析与系统评价的区别 vMetaMeta分析是用统计分析的方法将多个独立的、分析是用统计分析的方法将多个独立的、 可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成可以合成的临床研究结果综合起来进行定量合成 v系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量系统评价并不一定要对相关研究的结果进行定量 合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价合成，它可以是定性、也可以是定量系统评价( ( 即包含即包含MetaMeta分析分析) ) 经典例子经典例子阿司匹林预防心肌堵塞阿司匹林预防心肌堵塞 大样本的临床大样本的临床RCTRCT及及MetaMeta分析的结果证明分析的结果证明 单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗单凭推理或病理生理学理论来指导临床治疗有时是不可靠的有时是不可靠的 从理论上认为有效的疗法，在临床实践中从理论上认为有效的疗法，在临床实践中不不一定一定真正有效真正有效 阿司匹林预防心肌堵塞阿司匹林预防心肌堵塞v系统评价者检索了全世界的相关研究系统评价者检索了全世界的相关研究v通过对研究文献的评价通过对研究文献的评价v最后纳入了最后纳入了7 7个随机对照研究个随机对照研究v其中其中6 6例都认为无效，只有例都认为无效，只有1 1例认为有效例认为有效v经过系统评价经过系统评价MetaMetav最后证实阿司匹林对预防心肌堵塞有确切疗效最后证实阿司匹林对预防心肌堵塞有确切疗效 v在英国流行病学家在英国流行病学家CochraneCochrane的努力下，的努力下，19931993年年 在英国率先在英国率先v 成立了成立了CochraneCochrane协作网协作网( (提供最正确证据的国际组织提供最正确证据的国际组织 v目前全世界已开展建立了目前全世界已开展建立了1515个个CochraneCochrane研究中心，普及研究中心，普及v 13 13个国家个国家 v中国中国CochraneCochrane中心于中心于19991999年年3 3月成立于四川大学华西医院月成立于四川大学华西医院 v并正式注册为全球并正式注册为全球CochraneCochrane协作网的成员国之一协作网的成员国之一vCochraneCochrane协作网：对医学文献进行系统评价协作网：对医学文献进行系统评价 v负责全面收集和系统评价随机对照临床实验负责全面收集和系统评价随机对照临床实验v 研究论文研究论文v向全世界的临床医生推荐最正确研究证据向全世界的临床医生推荐最正确研究证据v 以帮助制定最好的治疗方案电子信息网络以帮助制定最好的治疗方案电子信息网络 疾病护理疾病护理 循证护理循证护理 护理模式护理模式 个人经验个人经验 经验经验 + + 研究证据研究证据 关注点关注点 疾病疾病 病人病人判断指标判断指标 中间指标中间指标 终点指标终点指标 时间时间 人力需求人力需求 个人操作个人操作 广泛协作广泛协作足够的时间和精力足够的时间和精力 三、循证护理与疾病护理的区别三、循证护理与疾病护理的区别第二节第二节 循证护理实践的类别与方法循证护理实践的类别与方法一、循证护理实践的类别一、循证护理实践的类别一最正确证据提供者一最正确证据提供者二最正确证据的应用者二最正确证据的应用者二、循证护理实践的方法二、循证护理实践的方法 实施循证护理过程中实施循证护理过程中必须明确：必须明确：找什么证据如何提出临床问题？找什么证据如何提出临床问题？如何发现证据如何发现证据 如何确定所需资料来源如何确定所需资料来源 ？ 用这些证据做什么如何评价及应用证据？用这些证据做什么如何评价及应用证据？五个环节五个环节 步骤步骤 发现问题发现问题寻找证据寻找证据解决问题的过程解决问题的过程v 确定问题v 文献检索v 文献评价v 应用证据v 评价效果一确定拟弄清的问题一确定拟弄清的问题1.1.找出临床问题的重要性找出临床问题的重要性2.2.临床问题的类型临床问题的类型3.3.临床问题的构建方法临床问题的构建方法1.1.找出临床问题的重要性找出临床问题的重要性1 1实践循证护理的第一步实践循证护理的第一步 2 2护理开展的需要护理开展的需要 3 3循证护理所赋予的任务循证护理所赋予的任务 2.2.临床问题的类型临床问题的类型 1 1一般性问题一般性问题 2 2特殊的临床问题特殊的临床问题 3 3患者所关心的问题患者所关心的问题 患者存在的特殊问题患者存在的特殊问题主要的干预措施主要的干预措施干预措施的选择干预措施的选择 干预的结局问题干预的结局问题 3.3.临床问题的构建方法临床问题的构建方法v临床实际问题临床实际问题结构化的精确的检索提问结构化的精确的检索提问 v方法：先分解问题形成三个要素方法：先分解问题形成三个要素 情景情景 要表述的病人或问题要表述的病人或问题 干预干预 采取的医疗保健措施采取的医疗保健措施 结局结局 采取干预措施的效果采取干预措施的效果 情景情景 干预干预 结果结果70岁的老人岁的老人注射流感疫苗注射流感疫苗降低发病率降低发病率全胃切除术后患者全胃切除术后患者耳穴贴压耳穴贴压促进肠蠕动恢复促进肠蠕动恢复使用静脉留置针的患者使用静脉留置针的患者用生理盐水封管用生理盐水封管 封管有效性封管有效性表表5-25-2结构化的检索提问举例结构化的检索提问举例 二检索有关文献二检索有关文献目的：寻找目的：寻找“科研实证科研实证 1.1.证据的分级证据的分级 级：系统评价或级：系统评价或MetaMeta分析获得分析获得 级：队列研究获得级：队列研究获得 级：证据来源于非随机但设计严谨的试验级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 级：证据来自于多中心或研究小组设计的级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究非实验性研究 级：专家个人意见级：专家个人意见 研究证据研究证据指临床护理的指临床护理的研究文献研究文献 1 1一级来源证据一级来源证据2 2二级来源证据二级来源证据教科书教科书期刊期刊指南指南数据库数据库专著专著2.2.证据的来源证据的来源 1 1一级来源证据原始一级来源证据原始医学索引在线医学索引在线 中文生物医学文献数据库中文生物医学文献数据库中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库 中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库 国立研究注册国立研究注册2 2二级来源证据二级来源证据 数据库数据库 Cochrane图书馆图书馆循证医学评价循证医学评价临床证据临床证据Clinical Evidence ;CE 期刊期刊循证医学杂志循证医学杂志EBM 循证护理杂志循证护理杂志EBN?最正确证据最正确证据? 指南指南 国立指南库国立指南库NGC指南指南Guidelines 3.3.证据的检索证据的检索 首先寻找可靠的