医院管理丛书（二）医务与科教管理制度五河县中医院2013年2月前 言为规范医院管理，使医院有章可循，根据卫生部颁发的医院工作制度、医院工作人员职责及有关规定，结合二级甲等中医院评审标准，我们组织编写了五河县中医院医院管理系列丛书，共五册。分别是医院岗位职责及行政后勤管理制度、医务及科教管理制度、护理管理制度、医院感染管理制度及应急预案汇编。本套汇编是医院管理和医疗质量管理的重要文件，希各部门认真执行。由于编写人员水平限制，本汇编一定存在着不少缺陷，希在运用中对发现的问题及时进行反馈，以利改进。五河县中医院医院管理丛书编委会2013 年 2 月主 编：黄志刚副 主 编：骆家富 刘 畅编 委：高云峰 张运洋 高加齐 李培焕 华柏林马晓辉 张先闯 王迪峰 王本堂 张春艳张茂根 万立夏 管会珍责任编辑：王本堂 华柏林 张春艳 王迪峰目 录第一章 医 务 管 理一、首诊负责制度1二、疑难危重病例讨论制度1三、术前病例讨论制度2四、死亡病例讨论制度2五、查房制度2六、医嘱制度3七、查对制度4八、会诊制度5九、医师外出会诊管理规定6十、值班交接班制度8十一、危重病人管理制度8十二、病历书写制度9十三、病历管理制度10十四、运行病历实时监控与管理制度12十五、健康教育制度13十六、各级医师技能要求13十七、出院随访制度14十八、医疗双向转诊制度与流程15十九、急诊绿色通道管理制度与流程17二十、急危重症优先处置制度20二十一、支持医务人员从事晚间、节假日门诊措施20二十二、病人转院制度21二十三、病人住院制度21二十四、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准21第二章 患 者 权 利一、维护和尊重患者权益制度24二、知情同意制度25三、有创诊疗操作管理制度25四、特殊诊疗目录26五、需取得患方知情同意的有创诊疗项目目录26六、知情同意制度执行流程27七、患者病情告知制度27八、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施30九、首诉负责制30十、投诉管理制度31十一、保护病人隐私制度与措施32第三章 患 者 安 全一、病人身份标识管理制度34二、查对制度36三、病人转科交接登记制度37四、患者身份识别制度及重点环节的流程程序41五、特殊患者腕带识别制度和程序49六、手术安全核查制度及流程50七、手术风险评估制度与流程54八、手术部位标示制度与工作流程57九、临床“危急值”报告管理制度及工作流程60十、医疗安全（不良）事件报告制度64十一、防范患者跌倒、坠床等意外事件的管理制度66十二、压疮处理报告制度71十三、压疮的预防和护理71十四、围手术期管理制度74十五、围手术期管理流程77十六、手术安全管理制度78十七、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度78十八、医疗缺陷、差错、纠纷、事故登记报告制80十九、患者和家属参与医疗安全制度80二十、主动定期收集征求病人意见制度81二十一、医患沟通制度82二十二、医疗证明管理制度85二十三、门诊管理制度86二十四、预检分诊制度87第四章 医疗安全管理一、重大医疗事件报告制度87二、医疗风险防范与控制管理办法89三、医疗重点环节风险防范流程90四、医疗安全预警管理制度91五、非计划再次手术管理制度93第五章 医疗技术管理一、医疗技术授权准入管理制度流程95二、医疗技术管理制度96三、医疗技术监督评价制度98四、医疗技术档案管理制度99五、医疗技术风险预警机制99六、医疗技术损害处置预案101七、新技术、新项目准入管理制度102八、医疗技术审批管理流程105九、医疗技术人员资质准入管理制度106第六章 手术治疗管理一、手术分级管理及手术医师资格准入管理制度107二、术前讨论制度108三、患者病情评估管理制度109四、手术知情同意制度与流程110五、手术审批制度112六、重大手术报告审批制度113七、需报告审批的重大手术目录113八、急诊手术管理制度与流程115九、急诊手术绿色通道保障制度117十、绿色通道制度与流程117十一、手术预防性抗菌药物应用管理制度119十二、术后标本的病理学检查管理制度及流程122第七章 麻醉治疗管理一、麻醉分级授权管理制度123二、麻醉前病情评估制度127三、麻醉前讨论制度129四、麻醉意外和并发症预防及处置预案130五、麻醉效果评级标准134六、麻醉前知情同意制度136七、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序137第八章 输 血 管 理一、临床应急用血后勤保障措施139二、输血适应症管理制度141三、输血过程质量监控制度及流程144四、临床输血感染控制方案146五、输血不良反应处置预案148六、临床用血申报登记及报批制度149七、输血前检验和核对制度150八、临床紧急用血预案150九、输血前检测和输血相容性检测管理制度154第九章 临床检验管理一、实验室生物安全管理制度156二、传染病职业暴露应急预案156三、检验科化学危险品管理规定162四、检验科标本拒收制度164第十章 影像质量管理一、影像科紧急意外抢救的预案165二、影像科室紧急呼救与支援机制与流程