我国基本卫生服务筹资机制的探讨 摘要：本文对我国现有的卫生筹资机制问题进行了分析研究，提出我国基本卫生服务的筹资机制应选择国家税收筹资模式，建立以政府投入为主，居民个人现金付费为补充，确保基本卫生服务筹资充足、有效、公平、稳定、可持续，并最终实现国民基本卫生保健制度目标等建议，对促进我国基本卫生服务的发展做了一些理论性的思考。关键词：基本卫生服务 筹资机制我国基本卫生服务指的是：由政府组织的，覆盖城乡居民的，依托公共卫生机构和基层卫生机构提供的，适应经济发展阶段和政府及个人承受能力的，安全、有效、方便、价廉的公共卫生服务和基本医疗服务。这里的公共卫生机构包括：卫生监督机构、疾病控制机构、妇幼保健机构、专科防治院（所、站）；基层卫生机构则是指社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室。在现有体制中嵌入一个覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度，或称之为国家基本卫生保健制度。其基本思路是：依托各级专门公共卫生机构和由城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院及村卫生室共同构成的基层医疗卫生服务体系，通过政府财政投入，按照确定的服务项目（体现为选定的诊疗手段和基本药物），向城乡居民提供大致均等的、免费的公共卫生服务和只需要个人分担少量成本的基本医疗服务。对于贫困人口，需要个人付费的部分给予减免。我国基本卫生服务要持续稳定的发展下去，关键是建立一个公平的、可持续发展的卫生筹资机制。有了稳定的筹资机制，基本卫生服务就有了良好的发展背景。因此，笔者对我国现有的卫生筹资机制问题进行了分析研究，提出我国基本卫生服务的筹资机制应选择国家税收筹资模式，建立以政府投入为主，居民个人现金付费为补充，确保基本卫生服务筹资充足、有效、公平、稳定、可持续，并最终实现国民基本卫生保健制度目标等建议，对促进我国基本卫生服务的发展做了一些理论性的思考。一、我国现有的卫生筹资机制问题分析20多年来的医疗卫生体制改革与发展，我国卫生事业取得了巨大成效。从总体上看，基本解决了卫生资源短缺问题，卫生总费用迅速增加，卫生服务质量有了明显提高，解决人们的主要健康问题的技术和能力增强，人民群众的就医环境有了显著改善。但是，医疗卫生领域依然问题多多，其中，卫生筹资是我国医疗卫生体制改革与发展面临的主要问题之一。长期以来，我国卫生筹资制度不够完善，缺乏宏观的卫生筹资战略和公平的卫生筹资机制。卫生筹资结构性问题突出，卫生资源分配失衡、资源利用效率低下，存在着政府投入不足和个人现金付费太高、个人筹资负担过重等问题，最终导致卫生筹资公平性差、效率低下和缺乏可持续性等结果。1、卫生筹资公平性差我国卫生筹资体制是以直接付费为主的混合筹资体制。目前，个人直接付费占了绝对比重，而世界上绝大数国家通过政府公共筹资占比超过50%以上。城乡基层卫生组织是实现“人人享有卫生保健”最重要的服务提供者，基层卫生机构是方便群众就医，同时也是低收入人群就诊比例较高的机构。但是政府公共筹资对基层卫生机构缺乏政策和财政支持，多数基层卫生机构生存困难，影响了贫弱人群对基本卫生服务的可及性。在现有财政体制下，卫生筹资以地方筹集为主，中央虽然对贫困地区有转移支付，但强度不大，据了解经济不发达地区人均财政收入只有全国平均水平的20%30%左右，财政能力的差异必然影响到卫生投入的平衡性，卫生筹资公平性差。2、卫生资源分配失衡、资源利用效率低下在政府税收、社会保障和其他公共卫生资源资金短缺的情况下，资源配置和使用缺乏有效性，政策目标针对性不强。其结果导致卫生资源过多的流向城市大医院，卫生资源过渡集中在大中城市的高层次医疗机构，资源分配失衡，效率利用低下。城乡之间、地域之间，预防与治疗之间资源配置不平衡，不同收入人群在医疗服务利用上缺乏公平性。公共卫生机构和基层卫生机构资金匮乏。致使公共卫生机构职能错位，过度依赖有偿服务，导致公共卫生服务提供不足。在现有的城乡非营利性医疗机构财政补偿机制下，医疗机构自主经营，利用贷款和其他融资方式购置高端医疗设备，虽然一方面提高了医疗诊断水平和治疗能力，另一方面也占用了大量资源，如果速度过快，比例不当，将导致医疗资源利用效率的降低。3、基本卫生保健机构发展缺乏可持续性相对于高层次医疗机构，我国基层卫生保健机构面临着更大的可持续性发展问题。作为农村三级卫生保健服务网络的枢纽的乡镇卫生院和承担着50%以上的农村居民的基本医疗和预防保健服务的村卫生室，由于政府对这些基层卫生机构缺乏政策和财政方面的支持，到使村卫生室主要靠卖药生存，其功能逐渐演化成药店，综合性的初级卫生保健服务越来越淡化，乡镇卫生院设施条件差、卫技人员素质低，导致提供的卫生服务质量不高，病源流失较大。长此以往，很难把基层卫生机构建设成满足基本卫生服务需求的卫生机构，基本卫生保健机构发展缺乏可持续性。政府税收、社会保障和其他公共卫生资源筹资不足在很大程度上推动了医疗卫生机构向患者收取医药费用，导致个人现金付费的过度依赖。据有关专家统计2005年我国个人现金卫生支出已占卫生总费用52%，世界卫生组织指出，个人现金支付占卫生总费用比重超过50%，将导致卫生服务利用的极端不公平，严重影响和制约低收入人群对基本卫生服务的利用，极易引发因病至贫和灾难性卫生支出等严重后果。公立医院利用贷款和其他融资方式购置高端医疗设备和修建病房大楼，虽然一方面提高了医疗诊断水平和治疗能力，改善了就医环境，但是另一方面巨额的融资因为政府卫生事业费的投入不足，只得靠向患者收取医药费用来偿还。在这个过程中，医疗机构为了追求医院利益最大化，不断诱导医疗消费，出现“以药养医”、“开大处方”、“重复检查”等扭曲行为，公益性逐渐淡化，造成医疗资源严重浪费，医药费用快速增长，患者负担加重。医疗费用增长过快，超出了群众的经济负担能力，“看病难、看病贵”的问题日益突出，与建设社会主义和谐社会的发展目标不相适应。产生上述问题的政治原因是政府缺乏建设全民覆盖的国民基本卫生保健制度的政治承诺，缺乏必要的政治和法律手段保证基本卫生服务资金筹集；制度原因是没有确立与市场经济相适应的、具有中国特色的卫生筹资制度，缺乏宏观的国家基本卫生服务筹资战略、公平的卫生筹资机制和恰当的筹资渠道。二、确立我国基本卫生服务的公平筹资机制和恰当的筹资渠道针对我国“看病难、看病贵”问题，中共中央总书记胡锦涛明确提出了建设覆盖城乡居民的国民基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，实现人人享有基本卫生保健服务的战略目标。在经济发展的基础上逐步解决广大群众关注的医疗卫生问题、不断提高人民群众健康水平，实现人民共享改革发展成果，促进社会和谐发展。国民基本卫生服务制度是建立国家基本卫生保健制度的重要内容，它是指由政府建立和保证运行的，以财政投入为主导，以城乡基本卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，免费提供预防保健服务和按成本收费提供基本医疗服务的制度。这就是说，未来政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公共卫生、保健。未来医疗卫生保障改革和发展立足“人人享有基本卫生保健”的目标，优先保障所有人的基本医疗卫生服务需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。为了实现向全体居民免费提供预防保健服务和按成本收费提供基本医疗服务，需要建立相应的筹资机制和筹资渠道。基本卫生服务筹资渠道主要包括：公共筹资、个人筹资、其他筹资。其中，公共筹资是指由政府组织和提供基本卫生服务的资金筹集，包括：税收筹资、社会保险筹资、国际赠款、公共资金利息等；个人筹资是指个人在接受基本卫生服务时承担的现金支出；其他筹资是指公共筹资和个人筹资以外的资金来源。从理论上讲，基本卫生服务的公共特性和基本属性决定了政府的公共筹资责任。个人付费增加卫生资源来源，但只能作为基本卫生服务筹资渠道的补充形式，不能作为替代政府或其它公共支出的筹资途径。在以公共筹资为主的筹资机制下，主要有以税收为基础和社会医疗保险两种可供选择的筹资模式。1、税收筹资模式税收的累进性质决定了税收筹资具有较高的筹资公平性。虽然政府税收筹资需要一定的成本，但随着税收体制的完善，政府卫生投入比重的增加，所需新增财政投入一方面可以通过调整财政支出结构完成，还可以考虑同步开辟新财源，提高烟草和酒精消费税税率，所得收入专项用于基本卫生保健。税收筹资模式在行政管理、风险管理以及购买力等方面易产生规模效应，特别在费用控制等方面产生良好作用。税收筹资将有助于提高贫弱人群支付医疗卫生服务的能力，较快地实现全面覆盖，还可以使个人现金支出减小到最低水平，减少灾难性支出的机率。2、社会医疗保险筹资模式社会医疗保险是参保者按支付能力或收入水平支付保费和共付费用。社会医疗保险筹资模式管理要求较高。在现有医疗保险起付线和共付制度设计中，没有考虑不同收入人群的支付能力，即使贫弱人群参加医疗保险，由于起付线和共付比例的设置，仍然存在着支付困难，享受不到医疗服务。加之社会医疗保险不适合像慢性疾病等病种的预防性支付，也不适合预防项目活动的开展。从我国基本国情出发，我国非正规部门就业居民较多，一些低收入人民和弱脆人群很难被覆盖在社会医疗保险中；并且很难满足社会医疗保险筹资模式较高的管理要求；现阶段我国不宜采用社会医疗保险筹资模式来实现基本卫生服务的全民覆盖。要较快地、低成本地建立国民基本卫生保健制度，税收筹资模式是符合我国国情的较好选择。另外，通过强化初级卫生保健可以明显降低疾病负担。建立国民基本卫生保健制度后，全社会的卫生总支出甚至有可能降低，至少不会对国民经济构成负担。事实上，通过个人及其他形式的费用分担，同时考虑到政府已经对公共卫生等方面进行的投入，建立国民基本卫生服务体系所需的新增财政投入将会更低。总之，覆盖全民的公共卫生和基本医疗保障制度资金主要来自政府财政投入。各级政府公共财政资源应当优先保证成本低、健康产出大的初级卫生保健服务发展的能力，提高卫生公共财政资源配置和使用效率。另外，在目前的经济发展水平下，即使政府优先发展初级卫生保健服务，也不可能覆盖所有的服务内容，全额承担所有的服务成本。完善初级卫生保健服务筹资的关键环节是政府应承担哪些初级卫生保健服务的财政责任，鉴于目前不同地区之间的财政能力差别过大，要保证城乡之间、地区之间基本一致的公共卫生和基本医疗服务水平，关键问题之一是要在各级政府之间形成合理的费用分担机制。总体上，中央政府承担主要责任，地方政府根据财力情况适当分担。在组织管理方面，基本服务项目和标准由中央政府确定，地方政府具体组织实施。政府公共筹资在保障资金筹集的公平性、稳定性，资金使用的合理性、有效性的优势决定了我国基本卫生服务的筹资机制应选择国家税收筹资模式，建立以政府投入为主，居民个人现金付费为补充的筹资机制。建立我国基本卫生服务筹资机制后，必须建立对卫生机构财政经费使用有效的监管制度，保证公共资金用到适宜的人群和服务上，促进我国基本卫生服务的发展。