急诊心律失常的处理要点急诊心律失常的处理要点阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊急性心律失常的特点急性心律失常的特点所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别首先识别有无血流动力学障碍首先识别有无血流动力学障碍 意识不清？意识不清？低血压？休克？低血压？休克？心肌缺血症状？心肌缺血症状？急性心衰？急性心衰？急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍有血流动力学障碍有血流动力学障碍 判断时间短，在某些情况下不需过判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程分苛求完美的诊断流程 治疗措施要快，对快速心律失常治疗措施要快，对快速心律失常 多采用电复律多采用电复律急性处理一个重要原则急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断，有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法可采用多种方法 处理余地较大，可选措施较多处理余地较大，可选措施较多急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否伴有器质性心脏病？识别是否伴有器质性心脏病？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？识别是否存在心肌缺血或心功能不全？急诊心律失常的识别急诊心律失常的识别识别是否存在诱发因素识别是否存在诱发因素 电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？医源性因素？（致心律失常的药物，医源性因素？（致心律失常的药物，致长致长QT的因素等）的因素等）基础疾病和诱因处理基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系与心律失常处理的关系凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序处理的策略，决定处理的顺序急诊心律失常的处理急诊心律失常的处理风险与效益之比风险与效益之比对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益多考虑对患者的主要效益维持生命维持生命 采用较为积极的措施采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速治疗过分积极，有时会欲速 不达或弄巧成拙不达或弄巧成拙心律失常本身的处理心律失常本身的处理终止心律失常：终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速障碍，如室颤，无脉搏室速 有些心律失常没有可寻找的病因，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止是使其终止心律失常本身的处理心律失常本身的处理改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：快速心律失常不容易立刻终止，但快速心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑房颤、房扑 心动过缓的处理心动过缓的处理急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速血流动力学稳定的规整窄血流动力学稳定的规整窄QRS心动过速心动过速窦性心动过速窦性心动过速房性心动过速（包括慢性持续性）房性心动过速（包括慢性持续性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差传和束支传导阻滞）包括伴差传和束支传导阻滞）窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150次次/分，甚至达分，甚至达200次次/分，无法识别分，无法识别P波，易被误为室上速波，易被误为室上速有逐渐加快和减慢的特征有逐渐加快和减慢的特征一般由原因，如心衰，发热等一般由原因，如心衰，发热等若原因未除，一般不可强行减慢心率若原因未除，一般不可强行减慢心率强行减慢心率可带来不利后果强行减慢心率可带来不利后果室上性心动过速室上性心动过速迷走神经刺激迷走神经刺激药物首先推荐的是我国广泛使用的维拉药物首先推荐的是我国广泛使用的维拉帕米和普罗帕酮帕米和普罗帕酮腺苷：可以终止某些心律失常（腺苷：可以终止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能终止者（如房速）可明确），不能终止者（如房速）可明确诊断诊断关于关于ATP食管心房调搏食管心房调搏急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房颤动（包括伴差传，伴束支阻滞）心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，心房扑动伴不规则传导（包括伴差传，伴束支阻滞）伴束支阻滞）房性心动过速伴不规整传导（包括伴差房性心动过速伴不规整传导（包括伴差传，伴束支阻滞）传，伴束支阻滞）血流动力学稳定的不规整窄血流动力学稳定的不规整窄QRS心动过速心动过速急性房颤的处理原则急性房颤的处理原则急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.改善患者的症状改善患者的症状根据症状确定房颤治疗策略根据症状确定房颤治疗策略1.1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者）的患者）2.2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）急性心房颤动的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（无论电复律还是药物复律）考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）（如胺碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）2010年年ESC房颤指南房颤指南房颤复律抗凝流程图房颤复律抗凝流程图主要变化：主要变化：紧急转复，紧急转复，无论房颤发生无论房颤发生多长时间，都多长时间，都要抗凝（肝素要抗凝（肝素或或LMWH）引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I级：无症状级：无症状II级：轻度症状；日常活级：轻度症状；日常活动不受影响动不受影响III级：严重症状；日常活级：严重症状；日常活动受限动受限IV级：级：“致残症状致残症状”；不；不能进行任何日常活动能进行任何日常活动ESC2010房颤指南房颤指南急性控制心室率急性控制心室率I类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉在心衰合或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，最好使用在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或类抗心律失常药或胺碘酮（胺碘酮（C）心房颤动患者的转律流程心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器纸性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮a.存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特b.在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否有无药物转复抗心律失常药的治疗原则抗心律失常药的治疗原则1.治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目的是为了减少房颤相关症状2.抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的3.临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除不是使其彻底消除4.若单一药物治疗失败若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达用另一种药物则可能会达到治疗目的到治疗目的5.药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见常常见6.选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效次是疗效药物转复药物转复AF2006与2010年指南推荐级别药物药物给药途径给药途径转复率（转复率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺静脉静脉口服口服67-9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特静脉静脉71IAIIbA 普罗帕酮普罗帕酮静脉静脉口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮静脉静脉40-60 IIaAIA药物推荐级别变化的原因药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率全性较好。若未转复也可控制心室率胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议2008年胺碘酮指南室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：的时间长，剂量大：静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不（不要快！）要快！）然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制持续静滴，直至室率控制（转复需要（转复需要1.21.8g/d）2012ESC指南：维纳卡兰指南：维纳卡兰在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的在一系列与安慰剂或其他抗心律失常药比较的试验中，维纳卡兰的转复率为试验中，维纳卡兰的转复率为50-60%房扑效果不好房扑效果不好副作用有味觉改变（副作用有味觉改变（30%），打喷嚏（），打喷嚏（16%），），感觉异常（感觉异常（10%），恶心（），恶心（9%）。低血压（）。低血压（5-7%），心衰者明显。心衰患者非持续室速发），心衰者明显。心衰患者非持续室速发生较多（生较多（7.3%）QTc延长延长20-25ms急性心动过速的处理急性心动过速的处理规整窄规整窄QRS心动过速心动过速不规整窄不规整窄QRS心动过速心动过速规整宽规整宽QRS心动过速心动过速不规整宽不规整宽QRS心动过速心动过速室颤和无脉搏室速室颤和无脉搏室速心律失常处理程序心律失常处理程序不稳定：电复律不稳定：电复律（2010年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）心律失常处理程序稳定：稳定：12导联心电图，用药导联心电图，用药（2010年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳血流动力学稳定的宽定的宽QRS心心动过速动过速血流动力学稳定规整宽血流动力学稳定规整宽QRS心动过速心动过速持续单形室性心动过速持续单形室性心动过速室上速伴