厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急第六章第六章 危急重症影像学危急重症影像学省二医影像教研室省二医影像教研室 方方 金金厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排颅内动脉瘤颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤（Aneurysm）各种原因导致的脑动脉局部异常扩大各种原因导致的脑动脉局部异常扩大最常见表现：破裂导致最常见表现：破裂导致SAHSAH，引起剧烈头痛，引起剧烈头痛首选：首选：CTACTA；金标准：；金标准：DSADSA治疗：手术夹闭治疗：手术夹闭/血管内栓塞血管内栓塞厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急发病率占脑血管意外第三位发病率占脑血管意外第三位成年人多见（成年人多见（40604060岁）岁）自发性蛛网膜下腔出血病因首位（自发性蛛网膜下腔出血病因首位（51%51%）好发部位：好发部位：WillisWillis环及附近主干（环及附近主干（80%80%）颅内动脉瘤（Aneurysm）厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤发病原因动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）感染，外伤等（少见）感染，外伤等（少见）厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急先天性（最常见）先天性（最常见）动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性感染性感染性外伤性外伤性颅内动脉瘤病因分类厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤部位分类前循环动脉瘤前循环动脉瘤 颈内动脉/大脑前动脉/大脑中动脉/前交通动脉后循环动脉瘤后循环动脉瘤 椎动脉/基底动脉/大脑后动脉/后交通动脉厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤临床表现破裂出血症状破裂出血症状局灶症状局灶症状缺血症状缺血症状厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤临床表现破裂出血症状破裂出血症状蛛网膜下腔出血或脑内血肿、脑室积血剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激、脑疝、死亡厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤临床表现较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状PoCA动脉瘤引起同侧动眼神经麻痹，导致眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球外斜等厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅内动脉瘤临床表现缺血症状缺血症状主要由颅内动脉痉挛所致主要由颅内动脉痉挛所致厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖前循环：颈内动脉前循环：颈内动脉系统系统 后循环：椎基底动后循环：椎基底动脉系统脉系统厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急WILLIS环大脑前动脉（大脑前动脉（ACAACA）大脑后动脉（大脑后动脉（PCAPCA）前交通动脉前交通动脉(AoCA)(AoCA)后交通动脉后交通动脉(PoCA)(PoCA)颈内动脉颈内动脉(ICA)(ICA)基底动脉基底动脉(BA)(BA)厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急颅脑动脉解剖厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急动脉瘤好发部位厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急CASE 1男性，男性，5656岁，剧烈性头痛岁，剧烈性头痛2 2小时，短暂意识小时，短暂意识不清不清2020分钟；呕吐胃内容物分钟；呕吐胃内容物2 2次次厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急CASE 2女性，女性，5353岁，突发剧烈头痛岁，突发剧烈头痛2 2小时，短暂意小时，短暂意识不清识不清厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急男，男，52岁，反复岁，反复头痛头痛3天，加重伴天，加重伴突发意识不清半突发意识不清半天天CASE 3厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排颅内动脉瘤颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开中层形成夹层血肿分开中层形成夹层血肿急性主动脉夹层厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变化（外因）化（外因）内膜撕裂内膜撕裂中层分离中层分离形成假腔形成假腔再破口再破口基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄滋养动脉破裂出血（滋养动脉破裂出血（IMHIMH）可能是导致）可能是导致ADAD的原因之一的原因之一主动脉夹层发病机制厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急病病 程程急性期：急性期：2 2周以内为急性期周以内为急性期 慢性期：超过慢性期：超过2 2月为慢性期月为慢性期亚急性期：亚急性期：2 2周周22月以内月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急症之一。厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急主动脉夹层（Aortic dissection）厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急分型分型(累及范围累及范围)破口与内膜片的识别破口与内膜片的识别真腔与假腔的识别真腔与假腔的识别累及分支（起源于真腔累及分支（起源于真腔/假腔）假腔）累及器官、组织情况（累及器官、组织情况（1/31/3致死率由器官衰竭导致）致死率由器官衰竭导致）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）主动脉夹层CT需要解决哪些问题厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急DebakeyDebakey分型分型I型：累及升主动脉+降主动脉II型：仅累及升主动脉III型：仅累及降主动脉StandfordStandford分型分型A型：凡是累及升主动脉的B型：凡是不累及升主动脉的主动脉夹层分型厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey和Standford分型厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey I型厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey II型厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急Debakey III型厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急破口与内膜片的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束于盲端或再破口，浓度低于盲端或再破口，浓度低内膜钙化内移内膜钙化内移鸟嘴征鸟嘴征假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有假腔一般比真腔大假腔一般比真腔大厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急“鸟嘴”征厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急真假腔的识别厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急分支血管评估累及具体血管累及具体血管分支血管起源缘真分支血管起源缘真/假腔假腔厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急血管受累厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急血管受累厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急起源于真/假腔厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急起源于真/假腔厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急累及器官情况厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急并发症厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急并发症厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型主动脉夹层CT表现内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛内膜破口或再破口表现为内膜片中断内膜破口或再破口表现为内膜片中断双腔主动脉，假真，假腔血栓双腔主动脉，假真，假腔血栓分支受累或起自真分支受累或起自真/假腔假腔相关脏器灌注情况和各种并发症相关脏器灌注情况和各种并发症厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急课程内容安排颅内动脉瘤颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺动脉栓塞(Pulmonary embolism)内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍肺循环障碍发生率发生率5/105/10万，高发年龄万，高发年龄60-7060-70岁岁死亡率：未治疗死亡率：未治疗2530%2530%，治疗，治疗28%28%厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急病理最常见为血性栓子，较大的血栓多来源最常见为血性栓子，较大的血栓多来源于下肢深静脉于下肢深静脉血液停滞血液停滞血液高凝状态血液高凝状态血管壁损伤血管壁损伤静脉血栓静脉血栓形成原因形成原因厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急静脉栓子的诱因术后、卧床少动、创伤术后、卧床少动、创伤肥胖、妊娠、口服避孕药肥胖、妊娠、口服避孕药慢性心肺疾病慢性心肺疾病恶性肿瘤恶性肿瘤某些凝血、纤溶机制先天性缺陷某些凝血、纤溶机制先天性缺陷厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型症状呼吸困难不明原因的呼吸困难使人们想到不明原因的呼吸困难使人们想到PEPE的可能的可能迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的位的PEPE既往有心衰或肺脏疾病的患者：既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急典型症状胸痛 胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PEPE最常最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急提示肺梗死提示肺梗死梗死后梗死后2424小时后发生小时后发生发生率约发生率约30%30%典型症状咯血厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PEPE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和/或急性右心衰体征或急性右心衰体征较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症典型症状晕厥厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急肺动脉厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段与支气管命名一致与支气管命名一致左肺：上叶左肺：上叶+下叶下叶右肺：上叶右肺：上叶+中叶中叶+下叶下叶肺动脉解剖厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶危救急扶危救急厚德精医厚德精医 扶