第二十四章第二十四章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药Diuretics and Diuretics and dehydrantdehydrant agents agents 第一节第一节 利尿药利尿药（diuretics）作用于肾脏，作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。应应 用用 水肿水肿 非水肿性疾病非水肿性疾病 分类分类1.1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺乙酰唑胺2.2.渗透性利尿药渗透性利尿药 甘露醇甘露醇3.3.高效能利尿药高效能利尿药 呋塞米、依他尼酸呋塞米、依他尼酸4.4.中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮噻嗪类利尿药及氯酞酮5.5.低效能利尿药低效能利尿药 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 一、利尿一、利尿药药作用的生理学基作用的生理学基础础 肾肾 脏脏 解解 剖剖 图图肾单位肾单位肾小体肾小体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小管肾小管近端小管近端小管髓袢髓袢远端小管远端小管Formation of urine集合管集合管filtrationreabsorption&secretion肾肾髓髓质质、肾肾皮皮质质、肾肾单单位位肾剖面模式图肾剖面模式图髓放线弓形动脉肾小盏肾大盏肾盂肾乳头小叶间动脉皮质迷路肾柱肾锥体输尿管叶间动脉（一）肾小球（一）肾小球 血液流经肾小球血液流经肾小球 滤过而形成原尿。滤过而形成原尿。凡能增加肾血流量凡能增加肾血流量及有效滤过压的药及有效滤过压的药物当可利尿。如氨物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤血流量及肾小球滤过率而利尿。但其过率而利尿。但其利尿作用很弱利尿作用很弱。正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿升原尿，进入输尿管的终尿每日仅每日仅12升，约升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。再吸收而发挥利尿作用的。肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管（二）（二）肾肾小管小管1 1近曲小管近曲小管 此段再吸收此段再吸收NaNa+约约占原尿占原尿NaNa+量的量的60%60%65%65%，原尿中，原尿中约约有有85%85%的的 NaHCONaHCO3 3及及40%40%NaClNaCl、60%60%的水的水在此段被在此段被再吸收。再吸收。Acid secretory systemNa+_H+exchange(carbonicanhydrase)Na PUMP肾小管髓袢对水和电解质的重吸收肾小管髓袢对水和电解质的重吸收2.2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中再吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+，而不伴有水的再而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段吸收。髓袢升枝粗段NaClNaCl的再吸收受腔膜侧的再吸收受腔膜侧K K+-NaNa+-2Cl-2Cl-共同转运（共同转运（co-transportco-transport）系统所控。系统所控。Na+-K+-2 Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）升支粗段升支粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管 当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。利尿作用。3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 1）远曲小管近端再吸收原尿远曲小管近端再吸收原尿Na+约约10%，是是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）近端）NaCl共同转运系统，使共同转运系统，使Na再吸收减少，使肾的稀释功能降低，再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。但不影响肾的浓缩功能。管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）远曲小管远曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体Na+-Ca2+交换交换Na+-Cl-共同共同 转运载体转运载体3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 2）集合）集合管再吸收原尿管再吸收原尿Na+约约2-5%，是是保钾利尿药的作用部位保钾利尿药的作用部位管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）远曲小管远曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体Na+-Ca2+交换交换Na+-Cl-共同共同 转运载体转运载体ADHK+-Na+交换交换抗利尿素受体抗利尿素受体管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）集合管集合管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞ATPRRNa+K+H2OCl-Na+K+肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小球肾小球NaHCO3Na+K+2Cl-Na+K+2Cl-K+Ca2+Mg2+NaClCa2+(PTH)H2O髓袢髓袢 H2O(ADH)K+H+皮质部皮质部(等渗)髓质部髓质部NaCl高渗NaCl(醛固酮醛固酮)集合管集合管乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米螺螺内内酯酯 阿阿米米洛洛利利 氨氨苯苯蝶蝶啶啶高渗高渗尿尿液液稀稀释释尿尿液液浓浓缩缩尿液稀释尿液稀释 二、常二、常 用用 利利 尿尿 药药High-ceiling diuretics or loop diureticFursosemide呋塞米,bumetanide布美他尼,Torasemide特拉塞米,etacrynicacid依他尼酸THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide氢氯噻嗪,cyclopenthiazide环戊甲噻嗪,bendrofluazide苄氟噻嗪Potassium-sparing diureticSpironolactone螺内酯,triamterene氨苯蝶啶,Amilorine阿米洛利Carbonic anhydrase inhibitorsAcetazolamide乙酰唑胺二、常用的利尿药二、常用的利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药High-ceiling diuretics 呋塞米（呋塞米（furosemide,呋呋喃苯胺酸），喃苯胺酸），依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），利尿酸），布美他尼布美他尼（bumetanide）。）。以上以上三药的化学结构不同，三药的化学结构不同，但药理特性相似。但药理特性相似。Na+-K+-2 Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）升支粗段升支粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出增多排出增多【药理作用】【药理作用】髓袢升支粗段髓袢升支粗段 a a+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子稀释与浓缩稀释与浓缩强效强效 速效速效 暂短暂短排：排：l l-NaNa+K K+,MgMg2+2+，a a2+2+依赖于依赖于PGPG合成合成NSAID-NSAID-干扰利尿干扰利尿1.1.利尿利尿2.2.影响血流动力学影响血流动力学 扩张血管扩张血管 肾血流肾血流【体内过程】迅速吸收迅速吸收 口服口服 静注静注 维持维持2 23h3h肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关中的排泄量有关【临床应用】【临床应用】1、消除心、肝、肾性水肿、消除心、肝、肾性水肿2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿3、加速毒物排泄、加速毒物排泄4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血血 压危象、急性心功能不全的辅助压危象、急性心功能不全的辅助 治疗药物。治疗药物。5、高钙血症、高钙血症Adversereaction 1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱.“五低五低”低血容量低血容量 低血钾低血钾 *低血钠低血钠 低氯碱血症低氯碱血症 低血镁低血镁 Adversereaction2.2.耳毒性耳毒性 (ototoxicityototoxicity)，并用氨基，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小 3.3.高尿酸血症高尿酸血症4.4.其他其他（二）中效利尿药（二）中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类（噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本利尿药有共同的基本结构有一苯噻嗪环，结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（位有磺酰胺基（-SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在组成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。位代入不同基团而得。本类药是临床本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。广泛应用的口服利尿药和降压药。本类不同药物的效价本类不同药物的效价强度可相差千倍，但强度可相差千倍，但效能相同。效能相同。THIAZIDES AND RELATED AGENTSLog DEcyclopenthiazidebendrofluazidehydrochlorothiazidechlorothiazide管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）远曲小管远曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPNa+Cl-Ca2+RCa2+Na+K+Na+甲状旁腺激素受体甲状旁腺激素受体Na+-Ca2+交换交换Na+-Cl-共同共同 转运载体转运载体氢氯噻嗪氢氯噻嗪Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多Na+Ca2+Ca2+【药理作用】【药理作用】1 1利尿作用利尿作用 部位：部位：机制：机制：本类药物具有磺酰胺基的结构，本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸对碳酸酐酶酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加有轻度抑制作用，所以也略增加HCOHCO3 3-的的排泄。排泄。2.抗利尿作用治疗尿崩症抗利尿作用治疗尿崩症排排Na+血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口渴尿崩症患者口渴饮饮水水尿量尿量抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内远曲小管细胞内cAMP 远远曲小管和集合管对水通透性曲小管和集合管对水通透性 水的重吸收水的重吸收3.降压作用降压作用可能机制：可能机制：【不良反应】【不良反应】1.1.电解