呼吸机常见通气模式呼吸机常见通气模式 武汉市中西医结合医院武汉市中西医结合医院ICU 范学朋范学朋2021/7/20 星期二1机械通气的基本概念机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：是为治疗原发病争取时间支持目的：是为治疗原发病争取时间2021/7/20 星期二2呼吸机的基本构造触发：吸气阀的开放触发：吸气阀的开放触发机制：时间、压力、流速触发机制：时间、压力、流速2021/7/20 星期二3n压力触发，探测到吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120msn流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms，呼吸功耗较小。n设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或13L/min。触发（trigger）2021/7/20 星期二4呼吸机的基本结构切换：吸气阀关闭，呼气阀开放切换：吸气阀关闭，呼气阀开放切换机制：时间、容量、流量、压力切换机制：时间、容量、流量、压力2021/7/20 星期二5机械通气的方式机械通气的方式n有创正压通气（有创正压通气（IPPV）n无创通气无创通气n正压通气（正压通气（NPPV）n负压通气负压通气2021/7/20 星期二6正压通气的病理正压通气的病理-生理学效应生理学效应2021/7/20 星期二7正压通气对通气功能的影响正压通气对通气功能的影响n减少呼吸功：减少氧耗减少呼吸功：减少氧耗/CO2/CO2产出量（产出量（VO2/VCO2VO2/VCO2）n克服阻力克服阻力,为镇静为镇静/肌松保驾肌松保驾n改善改善肺泡通气：增加分钟通气量肺泡通气：增加分钟通气量(VE)/(VE)/潮气量潮气量(VT)(VT)PACO2=0.863VCO2/（VT-VD）2021/7/20 星期二8正压通气对换气功能的影响正压通气对换气功能的影响n改善氧合：提高改善氧合：提高PaOPaO2 2或或DODO2 2n减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量n提高吸氧浓度提高吸氧浓度(FiO(FiO2 2)n呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)：增加呼气末肺容积（：增加呼气末肺容积（EELVEELV）n延长吸气时间延长吸气时间(T(TI I)：增加吸气末肺容积（：增加吸气末肺容积（EILVEILV）2021/7/20 星期二9对循环系统的影响：心肺交互作用对循环系统的影响：心肺交互作用n胸内压变化胸内压变化n静脉回流障碍：前负荷静脉回流障碍：前负荷n肺容积变化肺容积变化n心脏及大血管受压（类心包填塞）心脏及大血管受压（类心包填塞）n肺血管受压，右心负荷增加肺血管受压，右心负荷增加 COCO，BPBP2021/7/20 星期二10对循环系统的影响：心肺交互作用对循环系统的影响：心肺交互作用n气道压力气道压力n肺的力学性质肺的力学性质n前负荷前负荷 n心脏的功能状态心脏的功能状态p健康心脏：主要与前负荷有关健康心脏：主要与前负荷有关 p心功能不全：心功能不全：?2021/7/20 星期二11正压通气对氧输送量（正压通气对氧输送量（DODO2 2）的影响）的影响DO2DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DODO2 2 =CaO=CaO2 2 CO CO (CaO(CaO2 2=HbSaO=HbSaO2 21.34+PaO1.34+PaO2 20.0031)0.0031)DODO2 2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统兼顾呼吸与循环系统2021/7/20 星期二12呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VALIVALI）肺气压伤（肺气压伤（barotrauma）肺容积伤（肺容积伤（volutrauma）气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（EILV过大）有关过大）有关肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（肺生物伤（biotrauma）2021/7/20 星期二13肺气压伤的表现形式：肺泡外气体肺气压伤的表现形式：肺泡外气体n肺间质气肿肺间质气肿(PIE)(PIE)n纵隔气肿纵隔气肿n皮下气肿皮下气肿n气胸气胸n其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞2021/7/20 星期二14发生气压伤的高危因素发生气压伤的高危因素n患者相关因素患者相关因素(内因内因)n基础疾病基础疾病,病程病程,性别性别,年龄，年龄，n机械通气相关因素机械通气相关因素(外因外因)n通气参数通气参数,模式模式,通气时间，通气时间，2021/7/20 星期二15发生气压伤的高危因素：发生气压伤的高危因素：ARDSn“小肺小肺”n不均一性不均一性2021/7/20 星期二16发生气压伤的高危因素：重症肺炎发生气压伤的高危因素：重症肺炎 吸入性及细菌性吸入性及细菌性n病变不均一病变不均一,小肺小肺n组织破坏组织破坏Chest 72:1411442021/7/20 星期二17发生气压伤的高危因素：通气相关发生气压伤的高危因素：通气相关n肺过度膨胀（取决于肺过度膨胀（取决于跨肺压跨肺压）是形）是形成气压伤的主要原因成气压伤的主要原因n肺泡压肺泡压平台压平台压：PEEPPEEP与与VTVTn胸腔压：胸腔压：胸肺弹性胸肺弹性与与自主呼吸自主呼吸2021/7/20 星期二18发生气压伤的高危因素：高平台压发生气压伤的高危因素：高平台压/大大VTnBousarsar总结总结1976年年-1999年与肺气压年与肺气压伤有关的伤有关的224项研究项研究n当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，与与Pplat无相关，与原发病有关无相关，与原发病有关n当当Pplat35cmH2O，肺气压伤，肺气压伤15，随随Pplat升高，肺气压伤发生率增加升高，肺气压伤发生率增加Intensive Care Med(2002)28:4064132021/7/20 星期二19 各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。限制，通气由什么来切换。“触发触发”可由机器定可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。支持或自主通气）。“限制限制”一般是靠设置流量一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 2021/7/20 星期二20 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者2021/7/20 星期二21一、辅助通气（一、辅助通气（Assisted Ventilation AV）n AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。者。者。者。2021/7/20 星期二22n 正确应用正确应用正确应用正确应用AVAV的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于于于于-0.5-0.5至至至至-1.5cmH-1.5cmH2 2OO水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时设置触发敏感度设置触发敏感度设置触发敏感度设置触发敏感度13L/min13L/min 。2021/7/20 星期二23二、控制通气（二、控制通气（Controlled Ventilation CV）n CV又称指令通气，呼吸机以预设频率又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。制，由呼吸机来提供全部呼吸功。2021/7/20 星期二24 无吸气触发，压力上升前无反向无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。间）一致，表明为时间指令性通气。控制控制通气通气CV2021/7/20 星期二25n（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。n（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。n（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。血。CV主要用于：主要用于：2021/7/20 星期二26n（4）在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，如特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。压故意采用的过度通气等。n（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、顺应性、PEEPi、潮气末、潮气末CO2 浓度、呼吸功浓度、呼吸功等，只有在等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。控制通气时测定才准确可靠。2021/7/20 星期二27三、辅助三、辅助控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）n nA-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应用