中毒危重症患者中毒危重症患者的营养支持的营养支持2021/7/20星期二1主要内容l危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展l中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见2021/7/20星期二2营养支持概念的发展l住院病人中存在着住院病人中存在着普遍的营养不良普遍的营养不良；而这；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出加了平均住院时间和医疗费用的支出l营养不良犹如营养不良犹如“冰山冰山”现象现象2021/7/20星期二3营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率营养不良的发生率McWhriteretalBMJ1994SevereModerateMild01020304050GeneralsurgeryGeneralmedicineRespiratorymedicineOrthopaedicsurgery整形外科整形外科MedicinefortheelderlyIncidenceofmalnutrition(%)43%39%45%46%27%英国英国医院住院患者中有医院住院患者中有40%存在存在营养不良，其中营养不良，其中75%预后不良预后不良2021/7/20星期二4欧洲理事会建议欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例食物安全与消费者保护条例”于于19991999年在医院建立营养保障体系年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励鼓励社会实施欧洲部长会议于社会实施欧洲部长会议于20032003年年1111月所采纳的结论月所采纳的结论1818个个成员组织采纳该项结论成员组织采纳该项结论Council of Europe,Clin Nutr 20012021/7/20星期二5NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具2021/7/20星期二6营养支持概念的发展l早期的早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充补充l随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显对疾病的预后有着显著不同的影响。著不同的影响。l不同不同蛋白质蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；l不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。的作用。2021/7/20星期二7营养支持概念的发展l碳水化合物碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些期的代谢也不一致。而一些维生素与微量维生素与微量元素元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。有清除氧自由基的功能。l因此，现代临床营养支持已经超越了以往因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复提供能量，恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支从结构支持向功能支持发展持向功能支持发展，发挥着，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。要组成部分。2021/7/20星期二8二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就l营养支持营养支持l抗生素抗生素l输血技术输血技术l重症监护与支持重症监护与支持l麻醉技术麻醉技术l免疫调控免疫调控l体外循环体外循环2021/7/20星期二9Organ TransplantationMedical ImaginationTPNICUKey hole Surgery20世纪外科领域的五大里程碑世纪外科领域的五大里程碑2021/7/20星期二10主要内容l危重病营养支持的发展危重病营养支持的发展l中毒危重病患者营养代谢的特点中毒危重病患者营养代谢的特点l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见2021/7/20星期二11危重病人的营养状况危重病人的营养状况l住院病人中存在着普遍的营养不良；增加住院病人死亡率、平均住院时间、医疗费用l危重病人严重应激后机体危重病人严重应激后机体代谢率明显增高代谢率明显增高，体重丢失平均体重丢失平均0.51.0kg/d，机体营养状况，机体营养状况迅速下降及发生营养不良迅速下降及发生营养不良l危重病人出现一系列危重病人出现一系列代谢紊乱代谢紊乱，加重患者，加重患者的营养不良。的营养不良。2021/7/20星期二12危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点l危重病人危重病人各种营养物质各种营养物质，蛋白质、脂肪、，蛋白质、脂肪、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、碳水化合物的吸收、分解、运输、应用、转化都发生障碍、紊乱。转化都发生障碍、紊乱。l营养物质整个营养物质整个代谢、分解、排泄代谢、分解、排泄过程的紊过程的紊乱乱2021/7/20星期二13危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）脂质的代谢脂质的代谢疾病疾病状态状态碳水化合物碳水化合物代谢和作用也不一致代谢和作用也不一致维生素维生素不同不同时期时期微量元素微量元素2021/7/20星期二14危重病代谢的特点危重病代谢的特点l分解代谢：异化分解代谢：异化中医的实证？中医的实证？l合成代谢：同化合成代谢：同化中医的虚证？中医的虚证？l被严重打乱被严重打乱2021/7/20星期二15胃肠道功能改变l应激性溃疡应激性溃疡l肠道菌群失调肠道菌群失调l肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍l肠源性细菌移位肠源性细菌移位2021/7/20星期二16中毒急危重症患者代谢特点高能量消耗代谢高能量消耗代谢高血糖高血糖高分解代谢高分解代谢免疫功能障碍免疫功能障碍胃肠功能障碍胃肠功能障碍代谢特点代谢特点代谢特点代谢特点2021/7/20星期二17l危重病营养支持指南危重病营养支持指南l中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见2021/7/20星期二18中毒急危重症营养支持治疗的目的中毒急危重症营养支持治疗的目的123提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物提供机体细胞代谢所需要的能量与营养底物通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能2021/7/20星期二19l危重病营养支持指南危重病营养支持指南l中毒危重病患者营养障碍的特点中毒危重病患者营养障碍的特点l中毒危重病患者营养支持的目的中毒危重病患者营养支持的目的l中毒危重病患者营养支持的方法中毒危重病患者营养支持的方法l加拿大重症营养支持指南加拿大重症营养支持指南2013更新推荐意见更新推荐意见2021/7/20星期二20中毒急危重症患者营养支持途径中毒急危重症患者营养支持途径营养支持肠内营养肠外营养胃内营养十二指肠内营养空肠营养中心静脉外周大静脉2021/7/20星期二21lTotalparenteralnutrition,TPNlPartialparenteralnutrition,PPNl应用指征应用指征TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）2021/7/20星期二22l不宜给予肠外营养支持的情况：不宜给予肠外营养支持的情况：l早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；l严重肝功能衰竭，肝性脑病；l急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；l严重高血糖尚未控制。肠外营养支持肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）2021/7/20星期二23中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则中毒急危重症肠外营养支持治疗的原则Year1.合理供给能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养25-35Kcal/kg.d提供提供非蛋白能量非蛋白能量葡萄糖葡萄糖供给量供给量3-4g/kg.d脂肪脂肪提供提供30%-50%非蛋白热量，按非蛋白热量，按1-1.5g/kg.d补充补充2.提供提供充足的蛋白质充足的蛋白质，蛋白质需要量为，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg.d3.只要胃肠功能及解剖允许，只要胃肠功能及解剖允许，首选肠内营养首选肠内营养4.临床营养支持疗法过程中，应注意临床营养支持疗法过程中，应注意严密监测严密监测水电平衡、水电平衡、血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢血糖水平、肝酶与胆红素、氮平衡状态、血脂代谢2021/7/20星期二24中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算热卡估算基础基础能量消耗能量消耗 （basal energy expenditure ratebasal energy expenditure rate，BEEBEE）餐后餐后12-1512-15小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，小时，清晨睡醒时，全身肌肉放松、情绪和心理平静，周围环境合适安静，温度在周围环境合适安静，温度在2222条件下测得的能量。条件下测得的能量。静息静息能量消耗能量消耗 （resting energy evpenditureresting energy evpenditure，REEREE）人体餐后人体餐后2 2小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐小时以上，在合适温度下，安静平卧或静坐3030分钟以分钟以上所测得的人体能量消耗，与上所测得的人体能量消耗，与BEEBEE相比增高相比增高10%10%左右。左右。能量代谢消耗（能量代谢消耗（MEEMEE）与测得的与测得的REEREE基本一致基本一致2021/7/20星期二25中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计中毒急危重症患者肠外营养支持方案设计-热卡估算公式热卡估算公式基础能量消耗（基础能量消耗（BEE）Harris-Benedict多元回归公式多元回归公式男：BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女：BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A静息能量消耗（静息能量消耗（REE）高