主动脉夹层动脉瘤教学查房 胸心外科胸心外科 李秀贞李秀贞2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1 1主要内容病例简介病例简介主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍主要护理诊断主要护理诊断术前护理要点术前护理要点术后护理要点术后护理要点2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二2 2病例简介1010床，张孝忠，男，床，张孝忠，男，床，张孝忠，男，床，张孝忠，男，6060岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉岁。入院诊断：胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化瘤，高血压，动脉硬化瘤，高血压，动脉硬化瘤，高血压，动脉硬化主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤主诉：体检发现胸主动脉夹层动脉瘤4 4天天天天现病史：患者现病史：患者现病史：患者现病史：患者1 1周前因周前因周前因周前因“腹泻腹泻腹泻腹泻”就诊于本市第一人民医院，就诊于本市第一人民医院，就诊于本市第一人民医院，就诊于本市第一人民医院，行腹部行腹部行腹部行腹部CTCT检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行检查提示：胸腹主动脉夹层动脉瘤，行CTACTA检检检检查提示：主动脉夹层查提示：主动脉夹层查提示：主动脉夹层查提示：主动脉夹层 Debakey Debakey 型。于型。于型。于型。于2010.11.192010.11.19就诊就诊就诊就诊于我院，门诊拟以于我院，门诊拟以于我院，门诊拟以于我院，门诊拟以“胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉胸主动脉夹层动脉瘤，高血压，动脉硬化硬化硬化硬化”收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效收住我科。病程中患者偶有胸背部疼痛，自服速效救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，救心丸可以缓解，无明显恶心、呕吐，无明显咳嗽、咯血，无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显背部撕裂样疼痛，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化无明显变化无明显变化无明显变化2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二3 3体格检查 T 36.7 T 36.7 P 85 P 85 次次次次/分分分分 R 20 R 20 次次次次/分分分分 BP 170/120 BP 170/120mmHgmmHg 神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅神志清楚，一般情况良好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤无畸形，扩张度对称，双侧呼吸运动对称，语颤相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异相似，叩清音，双肺呼吸音清。心前区无明显异常隆起，未及震颤，心界不大，常隆起，未及震颤，心界不大，常隆起，未及震颤，心界不大，常隆起，未及震颤，心界不大，HR 84HR 84次次次次/分，分，分，分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，性杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音叩鼓音，肠鸣音叩鼓音，肠鸣音叩鼓音，肠鸣音3-5 3-5 次次次次/分。脊柱四肢无畸形，分。脊柱四肢无畸形，分。脊柱四肢无畸形，分。脊柱四肢无畸形，NSNS（-）2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二4 4辅助检查CTA（外院，（外院，2010-11-7）：主动脉夹层动）：主动脉夹层动脉瘤脉瘤(Debakey 型）型）2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二5 5主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍概概概概 述述述述由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正由先天性或后天性疾患，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其是承受压力和维持大常结构的损害，尤其是承受压力和维持大动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动动脉功能的弹力纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤成主动脉瘤胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤 2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二6 6主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病因：病因：病因：病因：l l 长期高血压长期高血压长期高血压长期高血压l l主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化l l遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病 如马凡综合征如马凡综合征如马凡综合征如马凡综合征l l先天性心血管畸形先天性心血管畸形先天性心血管畸形先天性心血管畸形 如主动脉缩窄如主动脉缩窄如主动脉缩窄如主动脉缩窄l l妊娠妊娠妊娠妊娠l l损伤损伤损伤损伤l l特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变特发性主动脉中层退行性变l l主动脉的炎症反应和感染主动脉的炎症反应和感染主动脉的炎症反应和感染主动脉的炎症反应和感染l l吸毒吸毒吸毒吸毒2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二7 7主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病理形态分类：病理形态分类：l l 囊性动脉瘤囊性动脉瘤l l 梭形动脉瘤梭形动脉瘤l l 夹层动脉瘤夹层动脉瘤1232021/7/20 2021/7/20 星期二星期二8 8主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍夹层动脉瘤的分类：夹层动脉瘤的分类：夹层动脉瘤的分类：夹层动脉瘤的分类：DeBkeyDeBkey分型分型分型分型 型：型：型：型：夹层起自升主动脉夹层起自升主动脉夹层起自升主动脉夹层起自升主动脉,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远 型型型型：夹层仅累及升主动脉：夹层仅累及升主动脉：夹层仅累及升主动脉：夹层仅累及升主动脉 型型型型：夹层起自降主动脉：夹层起自降主动脉：夹层起自降主动脉：夹层起自降主动脉,并向远端扩展并向远端扩展并向远端扩展并向远端扩展,罕有罕有罕有罕有 逆行累及主动脉弓逆行累及主动脉弓逆行累及主动脉弓逆行累及主动脉弓 StanfordStanford分型分型分型分型 A A型：型：型：型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层不论起源，所有累及升主动脉的夹层不论起源，所有累及升主动脉的夹层不论起源，所有累及升主动脉的夹层 B B型型型型：未累及升主动脉的夹层为型：未累及升主动脉的夹层为型：未累及升主动脉的夹层为型：未累及升主动脉的夹层为型2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二9 9解剖示意图型 型 型 DeBakey 2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二10102021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1111主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病理生理l l瘤体破裂瘤体破裂瘤体破裂瘤体破裂l l组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）组织灌注不良（组织缺血、主动脉分支阻塞）l l主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉主动脉瓣反流（瓣叶失去支撑，主动脉瓣环扩张，主动脉窦管连接处瘤样扩张）窦管连接处瘤样扩张）窦管连接处瘤样扩张）窦管连接处瘤样扩张）l l升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室升主动脉夹层逆行累及室间隔（导致心脏传导阻滞和房室瓣关闭不全）瓣关闭不全）瓣关闭不全）瓣关闭不全）2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1212主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍病程分类急性期急性期 起病起病起病起病2 2周以内为急性期周以内为急性期周以内为急性期周以内为急性期 慢性期慢性期 起病超过起病超过起病超过起病超过2 2月为慢性期月为慢性期月为慢性期月为慢性期亚急性期亚急性期 主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 2 2周周周周22月以内月以内月以内月以内 未经治疗的夹层患者未经治疗的夹层患者未经治疗的夹层患者未经治疗的夹层患者,发病第一个发病第一个发病第一个发病第一个2424小时内每小时小时内每小时小时内每小时小时内每小时死亡约死亡约死亡约死亡约1%,1%,半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡半数以上一周内死亡;约约约约70%70%二周内死亡二周内死亡二周内死亡二周内死亡;约约约约90%90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一一一一2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1313主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍 临床表现临床表现l l仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现仅在压迫或侵犯临近器官和组织后才出现临床症状临床症状l l常见的为胸痛常见的为胸痛;肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以肋骨、胸骨、脊椎受侵蚀以及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显及脊椎神经受压迫的病例，胸痛更为明显l l主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引主动脉弓部动脉瘤压迫气管、支气管可引起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼起刺激性咳嗽和上呼吸道部分梗阻，致呼吸困难吸困难2021/7/20 2021/7/20 星期二星期二1414主动脉夹层动脉瘤有关知识介绍临床表现临床表现喉返神经受压迫，产生声音嘶哑喉返神经受压迫，产生声音嘶哑喉返神经受压迫，产生声音嘶哑喉返神经受压迫，产生声音嘶哑;交感神经受压迫交感神经受压迫交感神经受压迫交感神经受压迫可引起可引起可引起可引起HomerHomerHomerHomer综合征综合征综合征综合征;膈神经受压迫则产生膈肌麻膈神经受压迫则产生膈肌麻膈神经受压迫则产生膈肌麻膈神经受压迫则产生膈肌麻痹痹痹痹;左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右左无名静脉受压迫则可使左上肢静脉压高于右上肢上肢上肢上肢升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环升主动脉根部动脉瘤长大后，可使主动脉瓣瓣环扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动扩大，产生主动脉瓣关闭不全的症状和体征。动脉瘤长大后，可延伸到颈部胸骨切迹上方或侵蚀脉瘤