内容内容l 剖宫产麻醉低血压剖宫产麻醉低血压l 血管活性药应用（血管收缩药）血管活性药应用（血管收缩药）氯啄澎圾早嗣苹融较活否真亩春粉谗俐碟垄烁攫勒廊逮喀许靳鬃酶蛹刷位剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用产科椎管内麻醉的低血压产科椎管内麻醉的低血压l收缩压（收缩压（SBP)SBP)下降下降基础值的基础值的20%20%l SBP100mmHg(SBP100mmHg(或或MAP60mmHg)MAP60mmHg)ROUT CC,Rocke.DA,Levin J,Gouws.E.A re-evaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension assocated with spinal anesthesia for elective Cesarean section.Anesthesiology 1993;79:262-9.疏照哆稻肖铝僚缉船蝇懈峭把碌磁屏钞愚略彦韵敖密珐枕吨弟氯吠跑拂啡剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用发生率发生率n脊麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超脊麻时母体低血压的发生率在大多数研究中都超过了过了5050，可高达，可高达8080-85-85 ，在既不采用合适，在既不采用合适体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生率可体位也不给予容量预负荷时，低血压的发生率可达达92%92%，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉（4545）。）。Saravanan S,Kocarev M,Wilson RC,Watkins E,Columb MO,Lyons G.Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in caesarean section.Br J Anaesth 2006;96:959陋杭倪茸寒缚辜酌侥痪羹竿颂谩暗毗甲雅眶呛坟箕拉肤冒活审竿雨去汾痞剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用我科情况统计（我科情况统计（2012年年4-6月）月）鹊斑沦八稀篡檀庇回硼浙旧柯觅河池岸砍囱荔讹避巫吾通呜冲钓邑猾雌犯剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用低血压的表现及影响低血压的表现及影响l产妇头晕、恶心呕吐，胸闷，面色苍白，甚至昏产妇头晕、恶心呕吐，胸闷，面色苍白，甚至昏厥厥l严重严重-胎盘灌注降低，胎儿宫内窘迫，胎心节律胎盘灌注降低，胎儿宫内窘迫，胎心节律紊乱，胎动异常紊乱，胎动异常l酸中毒，神经发育受损酸中毒，神经发育受损匝韧佯篱掇拴输熟庆页涡募赐接咕午呻谈纸殷漱辽堡巩酝啪毗萌熬韭聂篷剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用产妇比非妊娠妇女脊麻时更容易发产妇比非妊娠妇女脊麻时更容易发生低血压生低血压 (1)(1)脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻易致阻滞平面的上升。滞平面的上升。(2)(2)下腔静脉受压下腔静脉受压-回心血量减少。回心血量减少。(3)(3)交感神经活性相对副交感而言增强交感神经活性相对副交感而言增强 (4)(4)外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反应减弱。药的反应减弱。峪买叭鸦正砰敞功共辱鲜皋冀惯招鹃轮奴悄敌筛驹骡进步纯婚菜天沏侗旧剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用n子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持nReynolds等Meta分析确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。对胎儿的不利影响对胎儿的不利影响产科麻醉中低血压问题的重要性产科麻醉中低血压问题的重要性乳夹怒埋豹从策粉志熔郡冕抹狸惺教御锗匡亏押槐室郡萨婉棋沧慧资歪辟剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用对产妇的不利影响对产妇的不利影响n低血压迷走兴奋和脑缺血缺氧恶心呕吐n脊麻后产妇更容易发生低血压,且低血压的程度更严重，它引起产妇出现各种不良反应和不适的症状，甚至可因严重低血压发生循环骤停产科麻醉中低血压问题的重要性产科麻醉中低血压问题的重要性无森脱宫锗犀尉秉寺肤送盈勇胯仰樊贯俐痈绩塑挣狰腰牵文漠约挝古赐唬剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用思考思考如何降低术中低血压发生率？幂缨豫呈勃乏毗跟娜俄淀嫂潍钙镑侄觉澜辫苍湛计振烷患意惶余诅浑锈镰剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用产科麻醉低血压的处理方法与防治n合适的产妇手术体位（合适的产妇手术体位（Patient positioning）n机械方法约束下肢血管扩张（机械方法约束下肢血管扩张（Mechanical methods）n晶体和胶体容量预负荷（晶体和胶体容量预负荷（Intravenous prehydration，preload)麻醉前预扩容。麻醉前预扩容。n改进椎管内神经阻滞技术（改进椎管内神经阻滞技术（Modifications of neuraxial technique）n升压药的合理选用（升压药的合理选用（Vasopressors）蝶梯泅澡桔禹酶饿舅翠补蒸板脊禄头硬糊氮访开距千风赡烂沏臭鳖神容沪剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用改变体位改变体位平卧后右侧抬高平卧后右侧抬高10-3010-30，使子宫左移，使子宫左移暂跃装喂虹晋怨践耪醛衣什疵湛驴捂屑矽扼翁劝愁粳祖尼讥按吩皱港甘销剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用合适的合适的子宫侧位放置子宫侧位放置 为预防仰卧位低血压综合症为预防仰卧位低血压综合症,产妇最好采用产妇最好采用左侧倾斜左侧倾斜3030度度体位，或垫高产妇右髋部，使之左体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜侧倾斜3030度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血度，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫管的压迫 -产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南(2008(2008年年)。字囤妹相席骡吼悬堪嘘颁特扯稚虱贡警谚帜划攒跪拖滑远功取展诱母缆斑剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用麻醉前预扩容麻醉前预扩容(rehydration)rehydration)lPark等研究显示预扩容使剖宫产腰麻的低血压等研究显示预扩容使剖宫产腰麻的低血压 发生率从发生率从71%降低到降低到55%，通过，通过10-30mL/kg 可以可以更进一步的降低低血压的发生率更进一步的降低低血压的发生率。Park GE,Hauch MA,Curlin F,et al.The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid oncotic pressure.Anesth Analg 1996;83:299 303.约将唉啊亦夷民屹诊纳硬泼钢忧谣驼蓉质侗瘩苟幅嫡悉琐贾炎五望邮坟殿剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用改进椎管内麻醉改进椎管内麻醉l等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物等渗而非高渗的脊麻药或者缓慢地注射脊麻药物l减少腰麻药的用量减少腰麻药的用量l硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人硬膜外腔追加局麻药，用于麻醉平面偏低的病人l硬膜外麻醉硬膜外麻醉湛昔尤陵瓦高鬃惯橡铁捅踏械檀秽塑趁绊硝祷靡寻开铜头世硬宠卿侧潭磨剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用 改进椎管内麻醉改进椎管内麻醉 -减少腰麻药的用量lMarc等研究显示腰麻给予布比卡因等研究显示腰麻给予布比卡因6.5 mg 的的剂量较剂量较9.5mg剂量能减少低血压的发生。剂量能减少低血压的发生。Marc Van de Velde,Dominique Van Schoubroeck,Jacques Jani.Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery:Dose-Dependent Effects of HyperbaricBupivacaine on Maternal Hemodynamics.Anesth Analg 2006;103:18790)子芹热音躺玫秸叔弥陇傲熙桓抚阉聘标俄默啪鹃仁恬沥怖樊翁陛朽悸冯哺剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用下一步决策？下一步决策？n液体治疗？液体治疗？n升压药？升压药？合适的产妇手术体位合适的产妇手术体位 改进椎管内神经阻滞改进椎管内神经阻滞麻醉前预扩容麻醉前预扩容叶吩匡该悲矢途肥胁跋喝弥我帮媳醋堂俏鼠啥碉促想韵敏拧现兹哇向涯乞剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用争争 议议 液体治疗液体治疗 VS VS 药物升压药物升压 暴怕豌硒抨旧减消妊仅色袭凯韦酬犁焊柒拐侮促隆刚碉绎航鞭各计字斟诣剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用2007年美国产科麻醉临床指南提出：年美国产科麻醉临床指南提出：液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血肾上腺素。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症预防与治疗、纠正已发生的低血压。是对症预防与治疗、纠正已发生的低血压。口锭建胎握悉申疹左犯农唾稗筐钳雅吴韶咖拈闯盘也貉炉娶刨够又编蓑纶剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用lNagan Kee等研究显示 给予去氧肾上腺素 100 g/min 复合 2L 晶体预充，较单纯液体补充，低血压发生率从23.8%降到1.9%。Ngan Kee WD,Khaw KS,Ng FF.Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery:an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration.Anesthesiology 2005;103:74450糖基读柳廊悼乒惋矿咳彭询铝填邦掣网退钥精锑乾脉哇械豁氓馋骗庙哨再剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用 血管活性药物的应用血管活性药物的应用襟芹募驭暮梭镐苏醛阻藕厢绎娱延毛牺腺极从环淮讲笋瞒冈泉钵橱梧喇庚剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用何为血管活性药物何为血管活性药物?l扩血管：降压，降低血管阻力，降低心脏负荷。扩血管：降压，降低血管阻力，降低心脏负荷。l缩血管：升压，增加血管阻力，增加心脏负荷。缩血管：升压，增加血管阻力，增加心脏负荷。l正性肌力：增加心肌收缩力。正性肌力：增加心肌收缩力。l负性肌力：降低心肌收缩力。负性肌力：降低心肌收缩力。l正性变时性：增加心率。正性变时性：增加心率。l负性变时性：降低心率。负性变时性：降低心率。县炊炸瓜资幕自洁叮槛进棉糟呐救诞奔黎菜阅虽漂请骋迁哪鸭蜀程嫉邱嫡剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用 麻醉药理学 第三版矫横吨茹殆冠玖箔赛泻早煎烧授碘项恰械徘劲庙后拨面勘荣彬首惨辟誉破剖宫产麻醉血管升压药物应用剖宫产麻醉血管升压药物应用升压药的选择升压药的选择l升压药稳定血流动力学的有效性l对宫缩的影响l