骨折治疗的骨折治疗的aoao原则与原则与bobo理念修改版理念修改版 pptppt课件课件(9)(9)骨折治骨折治疗简史史传统时期：期：20世纪前半叶，采用牵引、石膏、夹板等固定恢复骨的连接。缺点：愈合时间长、畸形愈合、肢体功能减退。力学固定（力学固定（AO）：）：5090年代。AO原则倡导下的解剖复位、坚强的内固定，达到骨折的一期愈合。缺点：血运破坏、骨质疏松、再骨折生物学固定生物学固定(BO)：90年代今，保护骨与周围软组织血运，微创术式，改进内固定器材传统时期骨折的治期骨折的治疗畸形愈合、功能障碍畸形愈合、功能障碍解剖复位、解剖复位、坚强的内固定的内固定6090年代年代生物学固定（生物学固定（90年代至今）年代至今）AO/ASIF 国国际内固定研究学会内固定研究学会Arbitsgemeinschaft fr Ostesynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation成立于1958年，总部设在瑞士达沃斯，专门致力于骨折手术治疗的研究和发展。是当今世界上最先进系统的脊柱和创伤骨科内固定理论及相关外科技术的科研机构，为世界创伤和矫形手术的飞速发展做出了卓越贡献，并保持着领先地位。我们着眼于患者的骨肌肉损伤以及相关的功能紊乱。我们的目标是提供一种能够促使肢体进行早期功能锻炼的治疗方法。这是小组始建时的宗旨，同样也是今天基金回答的核心使命和目标。AO理念理念骨折治骨折治疗的的AO原原则 解剖复位 坚强的内固定 无创操作 早期无痛活动 AOAO的核心目的的核心目的u 核心：解剖复位和骨折端及折块间 的加压。u目的：是通过骨折端的加压固定和 解剖结构的重建，消除骨折 局部的微动，使骨折达到无 骨痂性的一期愈合。AO的骨愈合方式 一期愈合u 直接愈合u 无骨痂形成u 直接进入塑形期 AO学者认为，骨痂的形成意味着不稳定和骨折端的吸收。是危险的征象。骨折固定必须绝对稳定骨折固定必须绝对稳定 绝对稳定绝对稳定 /坚强固定的坚强固定的问题问题u 感染感染u 内固定失败内固定失败 u 骨折愈合不良骨折愈合不良u 骨折不愈合骨折不愈合u 再骨折再骨折破坏骨骼血运的因素u 骨折u 软组织损伤u 内植入物接骨板压迫使骨皮质的血液供应减少AO失失败的最主要原因的最主要原因过分强调坚强的内固定，忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护。应力集中，内固定物与骨弹性模量差异较大应力遮挡钢板下血运破坏，骨皮质内的哈佛系统加速重塑再骨折。AO BO 骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变。即从从绝对解剖复位、解剖复位、坚强的内固定、的内固定、骨折一期愈合的力学固定方式（骨折一期愈合的力学固定方式（AO），演），演变为间接复位、接复位、弹性固定、骨折性固定、骨折间接愈合（骨痂愈合）接愈合（骨痂愈合）的生物学固定方式（的生物学固定方式（BO）。）。BO概念的内涵：必须充分重视局部软组织及骨的血运，固定可靠而无加压。骨折与血运骨折与血运骨是脆性材料：刚度大，强度高 玻璃，橡胶骨折：骨膜、滋养血管和软组织直接损伤，骨折内爆（implosion蹦碎），加重损伤。骨折端血运：骨的营养血管损伤、收缩，骨折端血运平均下降50骨折端血运的影响因素骨折端血运的影响因素骨折本身导致骨膜的剥脱、断裂转运过程中加重损伤手术剥离损伤内固定压迫关节内骨折，关节腔压力增高。常常规的加的加压钢板板对骨面骨面产生生压迫，迫，影响骨的血运影响骨的血运BO理念的形成背景理念的形成背景1990年初，Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念 John：长板少钉，固定效果相同，但却显著减少损伤 一定程度上保护了血运,并能分享载荷，避免 应力集中，防止再骨折。Farouk：常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象，生 物固定微血管灌注良好 Elias：与常规钢板的坚强内固定比较，生物固定骨 折端允许2mm的微动，能有效的刺激骨痂形成 加速骨改建、塑性BO理念理念BO：biological osteosythesis 生物接骨术 Bio-logical osteosythesis 生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件 并非一期稳定，而是有活力的骨块与主骨的迅速连接，不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位。固定坚强而无加压。宗旨：宗旨：最大限度保护骨折局部血运，最小限最大限度保护骨折局部血运，最小限度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最度骚扰骨生理环境。将医源性损伤降低到最低限度。低限度。BO原原则利用间接复位技术，避免干扰骨折局部，不以破坏局部血运的手段强求解剖复位。关节内骨折仍强调解剖复位。原原则：恢复骨骼的：恢复骨骼的长度、度、轴线、矫正旋正旋转畸形。畸形。内固定不强求一期稳定，而是要保存有活力的骨块与主骨的连接，其血运不因内固定操作而再受破坏不在骨折部位剥离骨膜进行植骨使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材减少内固定无物与骨之间的接触面尽量减少手术暴露时间BO原原则的的实现保护骨折部位血运，不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式设计并应用符合BO理念的、更合理的内固定物软组织层间隔软组织层间隔 血运好血运好BO原原则下的骨折复位下的骨折复位 1989年AO学者Mast率先提出，以整复器把持两骨折段，先恢复长度和对位关系，再将中间段的骨块归拢复位。决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。就粉碎性骨折而言，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和旋转移位。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，因为它不但可以维护尚存的血运，而且还可以借助它复位或维持复位。BO原原则下的内固定方式下的内固定方式 生物学固定弹性固定，折块间产生微动，刺激有活力的骨块，通过骨痂迅速与主骨块连接。不同构型的内固定物不同构型的内固定物带锁髓内钉有限接触动力加压接骨板（LC-DCP）点状接触钢板（PC-FIX）桥接钢板（BP）锁定加压钢板（LCP）微创稳定系统钢板（LISS）外固定器生物学内固定的特点生物学内固定的特点弹性固定性固定：骨折端存在微动，能刺激骨痂快速生长，短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死避免骨坏死：内固定物与骨之间无或少接触，避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率减少感染率：骨折部位及其周围坏死组织的减少，可大幅度降低感染率。降低降低应力遮力遮挡效效应：内固定不再以摩擦力固定，而是以内夹板的方式固定。另外，内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧，弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧。BO理念下的内固定物改理念下的内固定物改进低低弹性模量的内固定物性模量的内固定物：由硬度大、强度高的不锈钢板转向硬度低、弹性模量低的钛制板材制板材。不同构型的内固定物不同构型的内固定物钢板以外的固定物：髓内：髓内钉、外固定架、外固定架等生物降解材料生物降解材料制成的内固定物改改进内固定物的指内固定物的指导思想思想早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起，最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为。钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中，是一过性的骨质疏松仅出现在血运破坏区，血运非破坏区无骨质疏松使用减少破坏血运的接骨板，可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改内固定物的改进应以减少血运破坏以减少血运破坏为前提，最主要的是前提，最主要的是接骨板与骨面接触的形状和面接骨板与骨面接触的形状和面积，材料性，材料性质无足无足轻重。重。髓髓内内钉钉位位于于骨骨干干的的中中心心，可可更更好好的的抗抗扭扭转转应应力力和和轴轴向向负负荷荷。长板少钉架桥固定技术长板少钉架桥固定技术锁定加定加压接骨板（接骨板（LCP）LCP:Locking compression plate 点接触钢板（PC-FIX）与微创系统(LISS）的结合，2001年研制成功的一种全新的接骨板内固定系统优点：螺丝钉与接骨板具有成角稳定性 无需对接骨板进行精确的予折弯 对骨膜的损伤更小，更负荷微创原则 螺丝钉松动的发生率更低可视为与骨可视为与骨面更接近的面更接近的内固定架内固定架 内固定夹板内固定夹板普通钢板的稳普通钢板的稳定性取决于钢定性取决于钢板与骨面的摩板与骨面的摩擦力，依赖于擦力，依赖于较好的骨质较好的骨质骨质疏松骨质疏松 固定失败固定失败 抗拔出力强抗拔出力强抗拔出力弱抗拔出力弱Regular bonePorotic bone锁定内固定器锁定内固定器Locked Internal Fixator(LIF)Locking head screwThreaded plate hole骨骨钢板钢板锁定钢板的力学传递锁定钢板的力学传递锁定加压钢板LCP：稳定性由螺钉与钢板锁定产生，而非与骨之间的摩擦力。疏松的骨组织亦能达到可靠的固定。骨折端动力加压骨折端动力加压普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折，稳定骨折，LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折LISS：Less Invasive Stabilization Systems 微创稳定系统微创稳定系统经皮内固定架LISS 2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术（MIPO）的内固定系统可以视为内固定架，又称之为不接触钢板钢板通过微创切口插入，骨折部位及周围软组织血运不受干扰螺钉与钢板锁定，保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性，降低了骨折术后的复位丢失率钢板与骨面无加压，减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失解剖形钢板无需成型，与骨面吻合良好透光手柄更利于螺丝钉固定LISS=internal,external Fixator如何看待AO与BO AO是成熟的体系，BO则是正在发展中的概念。从AO到BO是进展，而非取代。决不能认为AO原有的一切均应抛弃。BO的实质是对AO的改良。核心：将医源性核心：将医源性损伤减少到最低限度减少到最低限度AO/BO粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术，均会造成骨折部位血运的破坏，不利于骨折愈合但只强调保护血运而降低复位质量的要求，会严重影响功能康复。Palmar指出：“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡”。Cautier主张“小而合理的固定”。因此，合理的骨折治合理的骨折治疗意味着既要意味着既要获得基本复得基本复位，即正确的位，即正确的长度与度与轴线、无旋、无旋转，又要在尽，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。AO/BOAO/BO AOStableBOBiological各种内固定方式各种内固定方式一个共同的特点一个共同的特点骨折加压固定骨折加压固定