胆道感染的胆道感染的CTCT、MRIMRI影像表现影像表现胆道系统分为肝内胆管肝外胆管胆总管共分四段胆囊分底.体.颈胆道系统的正常解剖正常胆道解剖正常胆道解剖MRCP“T T”形管造影形管造影检查当天空腹，检查前一天少脂饮食：使胆囊充检查当天空腹，检查前一天少脂饮食：使胆囊充分扩张分扩张扫描范围从膈顶到十二指肠水平段扫描范围从膈顶到十二指肠水平段薄层扫描：层厚和间隔薄层扫描：层厚和间隔3mm，显示小病灶，显示小病灶动态增强：动脉期动态增强：动脉期+门脉期门脉期+延迟期延迟期薄层重建有利于显示黏膜小病灶薄层重建有利于显示黏膜小病灶窗宽和窗位的调整（软组织窗）：观察胆囊周围窗宽和窗位的调整（软组织窗）：观察胆囊周围和腹腔的渗出和腹腔的渗出胆道检查的注意点胆道检查的注意点 在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、粘液物质何钙盐析出、凝集而形成胆结石固醇、粘液物质何钙盐析出、凝集而形成胆结石分类分类:胆固醇结石：胆固醇含量超过胆固醇结石：胆固醇含量超过70%色素性结石：胆固醇含量低于色素性结石：胆固醇含量低于25%混合性结石：胆固醇含量混合性结石：胆固醇含量5570%CTCT表现：表现：1 1 高密度结石（高密度结石（CTCT值值25Hu25Hu）2 2 等密度结石（等密度结石（CTCT值值0-25Hu0-25Hu）3 3 低密度结石（低密度结石（CTCT值值25Hu25Hu）胆道结石胆道结石胆道结石CT平扫（病例1）CT增强（病例1）MR显示胆囊结石：大多数结石一般为低信号或无信号，形成腔内充盈缺损。胆结石性肠梗阻：男，胆结石性肠梗阻：男，68Y.CT盆腔水平显示小肠梗阻，可见多段扩张含液小肠盆腔水平显示小肠梗阻，可见多段扩张含液小肠和气液平面（空心弯箭），白色箭头为低密度胆囊结石，为含气体的胆固醇结和气液平面（空心弯箭），白色箭头为低密度胆囊结石，为含气体的胆固醇结石，非常少见。石，非常少见。1年前的年前的CT检查显示该结石位于胆囊内。检查显示该结石位于胆囊内。按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、慢性炎症。胆道感染与结石病互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁瘀滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。胆道感染病因病因病因病因其他因素其他因素其他因素其他因素细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻胆囊管梗阻 急性胆囊炎单纯单纯性性化脓化脓性性坏疽坏疽性性胆囊肿大、压力升高胆囊肿大、压力升高粘膜充血水肿、渗出粘膜充血水肿、渗出腔压力升高，壁张力升高腔压力升高，壁张力升高血管受压，血供障碍血管受压，血供障碍壁全程增厚，血管扩张壁全程增厚，血管扩张浆膜面纤维及脓性渗出浆膜面纤维及脓性渗出病理、病程发展胆囊管胆囊管梗阻梗阻常穿孔常穿孔胆汁密度增高胆汁密度增高20Hu20Hu胆囊增大，直径胆囊增大，直径5cm5cm胆囊壁增厚胆囊壁增厚 3mm3mm胆囊壁均一明显强化胆囊壁均一明显强化胆囊周围肝实质出现低胆囊周围肝实质出现低密度环，炎性水肿密度环，炎性水肿胆囊颈管结石胆囊颈管结石急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎化脓性胆囊炎伴胆石症累及肝脏化脓性胆囊炎伴胆石症累及肝脏胆囊结石伴化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎：急性坏疽性胆囊炎：F，80岁，岁，(B)增强增强 CT 显示胆囊扩张，胆囊显示胆囊扩张，胆囊腔内可见坏死脱落的黏膜（黑箭）以及胆囊周围炎性改变腔内可见坏死脱落的黏膜（黑箭）以及胆囊周围炎性改变.(C)另另一层面显示胆囊壁不规则，胆囊壁内低密度区域代表黏膜内脓肿。一层面显示胆囊壁不规则，胆囊壁内低密度区域代表黏膜内脓肿。急性坏疽性胆囊炎伴胆囊周围脓肿：急性坏疽性胆囊炎伴胆囊周围脓肿：F，72岁，岁，CT增增强显示胆囊扩张，胆囊壁不规则，胆囊壁局部缺损强显示胆囊扩张，胆囊壁不规则，胆囊壁局部缺损（箭头），胆囊周围包裹性液体积聚为脓肿（箭头），胆囊周围包裹性液体积聚为脓肿(a)。急性坏疽性胆囊炎：女性，急性坏疽性胆囊炎：女性，83岁，增强岁，增强CT显示胆囊显示胆囊周围炎症明显，胆囊扩张，胆囊壁无强化，胆囊壁无周围炎症明显，胆囊扩张，胆囊壁无强化，胆囊壁无强化提示胆囊黏膜已经坏死。强化提示胆囊黏膜已经坏死。急性出血性胆囊炎：男，急性出血性胆囊炎：男，63岁，岁，(A)超声显示胆囊扩张，内充超声显示胆囊扩张，内充满强回声物质。满强回声物质。(B)CT显示胆囊扩张，内充满高密度血液密度显示胆囊扩张，内充满高密度血液密度物质物质(h)。稍低。稍低CT层面层面(C)显示红细胞沉积形成液液平面显示红细胞沉积形成液液平面急性气肿性胆囊炎 特征：胆囊壁和腔内存在气体糖尿病人较常见老年男性多见突然起病，全身中毒产气荚膜梭状芽肿杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌易发生胆囊穿孔，胆囊周围脓肿女性，58岁，上腹部痛1天气肿型胆囊炎伴胆囊周围脓肿气肿性胆囊炎：气肿性胆囊炎：65岁，糖尿病女性。岁，糖尿病女性。CT增强显示胆囊增强显示胆囊结石（空心箭头）和胆囊壁内气体（黑色箭头）结石（空心箭头）和胆囊壁内气体（黑色箭头）胆囊穿孔并胆囊周围脓肿：女性，胆囊穿孔并胆囊周围脓肿：女性，50岁，增强岁，增强CT显示显示胆囊胆囊(G)显著扩张，胆囊壁局灶性缺损（直箭头）提显著扩张，胆囊壁局灶性缺损（直箭头）提示穿孔。胆囊周围可见脓肿形成蜂窝状改变（弯箭）。示穿孔。胆囊周围可见脓肿形成蜂窝状改变（弯箭）。出血穿孔性胆囊炎：男性，出血穿孔性胆囊炎：男性，60岁，岁，CT显示胆囊内显示胆囊内(G)高高密度物质，与血液密度相仿。胆囊周围可见穿孔出血形密度物质，与血液密度相仿。胆囊周围可见穿孔出血形成液液平面成液液平面（黑色箭头）。（黑色箭头）。穿孔处胆囊游离面穿孔：女性，胆囊游离面穿孔：女性，48岁，腹膜炎。增强岁，腹膜炎。增强CT(A)显示胆囊显示胆囊(G)壁显著增厚，黏膜局部缺损（黑色箭头）。壁显著增厚，黏膜局部缺损（黑色箭头）。(B)更下层面显更下层面显示胆囊游离面穿孔所导致的结肠旁沟积液（箭）。示胆囊游离面穿孔所导致的结肠旁沟积液（箭）。急性胆囊炎反复发作，胆囊壁炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚；严重者，胆囊壁瘢痕形成，发生不同程度的萎缩。慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊壁增厚，充盈较好情况下厚度大于3mm与急性不同，增厚胆囊壁密度较高胆囊壁钙化胆囊增大或缩小 增大代表胆囊积液 缩小代表胆囊纤维化萎缩胆囊内可见多发结石女性，67岁，反复右上腹痛5年 男男性性，75岁岁，反反复复右右上上腹腹疼疼痛痛3年年男性，25岁，反复右上腹疼痛20多天 瓷胆囊胆囊壁钙化非常少见，是一种良性病变，但临床与非常少见，是一种良性病变，但临床与影像学方面难以与恶性肿瘤相区别影像学方面难以与恶性肿瘤相区别是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有胆是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有胆汁肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以汁肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变CT表现为胆囊区软组织肿块，胆囊壁增表现为胆囊区软组织肿块，胆囊壁增厚不规则，厚不规则，粘膜线存在，粘膜线存在，胆囊内可见结胆囊内可见结石影，与胆囊癌表现非常相似，本病术石影，与胆囊癌表现非常相似，本病术前多误诊为胆囊癌前多误诊为胆囊癌黄色肉芽肿性胆囊炎黄色肉芽肿性胆囊炎男性，52岁，上腹部胀痛1个月黄色肉芽肿性胆囊黄色肉芽肿性胆囊炎：炎：F，71Y。胆囊。胆囊壁增厚较均匀，强壁增厚较均匀，强化不明显，黏膜线化不明显，黏膜线存在存在黄色肉芽肿性胆囊炎：胆囊壁强化不明显，黏膜线存在黄色肉芽肿性胆囊炎：胆囊壁强化不明显，黏膜线存在女性，76岁，反复右上腹部疼痛男性，76岁，腹痛胆囊癌诊断时参考胆囊癌诊断时参考:胆囊壁不均匀性特别胆囊壁不均匀性特别是结节状增厚是结节状增厚胆囊壁增强明显胆囊壁增强明显出现胆管梗阻出现胆管梗阻直接侵犯肝脏直接侵犯肝脏肝内出现结节状转移肝内出现结节状转移灶灶;淋巴结转移淋巴结转移.慢性黄色肉芽肿性胆囊炎慢性黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁增厚较均匀，粘胆囊壁增厚较均匀，粘膜线存在膜线存在胆囊壁增强不明显胆囊壁增强不明显,反而反而周围炎症强化较明显周围炎症强化较明显内壁较光滑内壁较光滑无淋巴结转移无淋巴结转移慢性黄色肉芽肿性胆囊炎需与胆囊癌鉴别慢性黄色肉芽肿性胆囊炎需与胆囊癌鉴别:因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿或合并炎症，压迫胆总管引起胆道梗阻，称为米利兹（Mirrizi）综合征。Mirrizi综合症有以下几个条件：1.胆囊管比较长且与胆总管并行一段.2.胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石，3.胆囊明显增大4.肝总管阻塞，肝外胆管扩张可伴肝内胆管轻度扩张Mirrizi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，诊断主要依赖影像学检查和术中所见。Mirrizi综合征是胆囊癌的高危因素。Mirrizi综合征胆囊管水平以上胆管扩张；胆囊颈、管结石；胆囊壁增厚并周围脓肿胆囊管水平以上胆管扩张；胆囊颈、管结石；胆囊壁增厚并周围脓肿 Glisson系统肝脏Glisson囊增厚，考虑胆道炎症性病变肝内胆管扩张，glisson囊增厚，周边强化为特征胆道积气、胆系结石胆囊炎胆汁性肝硬化胆管炎影像表现Papillitis and marked early inhomogeneous enhancement of the liver were found to be the most discriminative CT findings for the diagnosis of acute suppurative cholangitis and the differentiation between suppurative and nonsuppurative cholangitis。是一种特发淤胆性疾病，胆管弥漫性慢性炎症，广泛纤维化致管壁增厚和管腔狭窄是本病的病理特征，胆管的炎症性狭窄，病人一般不伴有胆管结石，亦无胆道外伤病史。病因不明，可能与自身免疫和慢性肠源性感染有关。原发性硬化性胆管炎 跳跃性扩张剪枝征串珠征胆管壁僵硬缺乏弹性，呈铅管状影像表现胆道梗阻将梗阻部位分为四段：肝门段：肝内胆管扩张，肝外胆管及胆囊不扩张胰上段：胆总管、胆囊扩张，末端无胰腺包绕胰腺段：扩张胆管末端右胰腺包绕壶腹段：同时见胰管扩张鉴别良恶性梗阻A 注意扩张肝内胆管的程度和形态扩张胆管呈枯枝状或残根状多为良性病变，胆管扩张较轻；胆管扩张呈软藤状、中重度扩张时，多为恶性肿瘤。B 注意扩张胆管末端变化 良性狭窄范围长，呈鼠尾状 恶性狭窄，边缘不规则，偏心性或向心性狭窄 结石：下端多出现边缘光滑的杯口状充盈缺损胆道梗阻胆总管胰腺段结石伴胆总管扩张胆总管下段炎性狭窄冻后及冻余石蜡报告：胆总管）中分化乳头状腺癌，侵及管壁深肌层。上、下切端净。LN：胆管周围淋巴结（0/8），肝十二指肠韧带淋巴结（0/1）未见转移癌。（胆囊）慢性胆囊炎。小结胆道解剖胆道结石胆囊炎胆管炎胆道梗阻谢谢