2022年秋季开学师生个人自我健康状况监测记录表教职员工或学生姓名性别年级班级住址假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区前往时间返回时间假期是否接触过确诊或疑似病例接触时间是否隔离期满假期是否与疫情中高风险地区返岳人员密切接触接触时间本人是否为确诊病例本人是否为疑似病例当前是否健康体温是否正常其他症状是否接种了新冠疫苗完成全程接种疫苗时间未接种疫苗的禁忌症说明开学前21天体温监测记录（逐日记录体温状况）日期体温日期体温家庭其他成员健康状况姓名及关系假期是否前往疫情敏感地区假期是否接触过确诊或疑似病例是否为确诊病例是否为疑似病例是否完成新冠疫苗全程接种填报人签名填报日期注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于37.2度为异常；3.教职员工和学生家长须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。1