附件1承 诺 书为确保新增医疗保障定点医药机构评估工作公平、公正,本人郑重承诺:1.听从指挥、服从工作安排,认真完成赋予的工作任务。2.严守保密纪律,不利用工作之便擅自向被评估单位和未参加评估的任何人透露任何评估信息,不擅自发表涉及未公开的检查相关工作内容。不将与评估有关的资料带出工作场所,评估工作结束后,将与评估有关的一切资料交与本组服务人员。3.不违规留存、传输、复制检查相关工作记录。4.要严格遵守 社会保险工作人员纪律规定(人社部发2 0 1 29 9号),不参加评估对象安排的宴请,不使用评估对象安排的交通通讯工具和转嫁交通通讯费用,不接受评估对象给予的一切财物,不参加评估对象安排的任何与评估工作有关的活动。违反上述承诺,自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。承诺人:年 月 日7附件2河南省医疗保障新增定点零售药店评估标准零售药店名称:(公章)时间:年 月 日序号评估内容分值评估标准得分1 营业执照、药品经营许可证齐全、年审合格且在有效期内。法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证明。全员签订劳动合同且在合同期内。药品、医用耗材、医疗器械有正规进货发票。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月。营业场所内非医保刷卡类摆放面积不超过实际营业面积的百分之二十。申报的书面材料与现场查看原件不一致的,一票否决;不符合标准的,一票否决(一票否决的,需对相关材料原件和复印件进行拍照备查)。2面积1 0 0 m2以上。1 0达不到者不得分。8序号评估内容分值评估标准得分3营业场所服务环境良好,药品存储及摆放符合要求,布局合理,有药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防鼠、无霉变等措施。1 5营业环境占5分,根据现场情况,酌情打分;药品存储及摆放符合要求占5分;药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防鼠、无霉变等措施缺1项扣1分,扣完为止。4药品、医用耗材、医疗器械进销存一致,进、销、存实行计算机信息系统管理,电子台账账册清楚,账物相符。1 5计算机信息系统管理占5分;进、销、存电子台账占1 0分(随机抽取3-5种药品或医用耗材、医疗器械,账物不符的一个品种扣5分,最高扣1 0分)。5按药品经营质量管理规范要求,对药品分区管理;营业场所内医保刷卡及非医保刷卡类,合理分区,所售商品价格标识明显。5分区管理占2分;价格标识占3分;无价格标识的一种药品扣1分,最高扣5分。6药品管理制度(购进、验收、养护、不合格药品处理、处方药管理等)、财务管理制度、医保管理制度、培训制度、统计信息管理制度等。1 0每1小项制度占1分,制度上墙或店内见到制度文本,每项药品质量管理制度要有对应的质量管理记录,没有记录的,该小项制度不得分。7有1名熟悉医疗保障法律法规和相关制度的专(兼)职医保管理人员,签订劳动合同,且剩余合同期(自申报之日起至合同期满)在1年以上。1 0配备医保管理人员占5分,没有的不得分;现场提问政策占5分,答错1题扣2分,最高扣5分。9序号评估内容分值评估标准得分8经营药品品种数量齐全,能满足参保人购药需求。5药品经营品种重点查看常用药及基药,原则上单体药店药品数量在1 2 0 0种以上,连锁药店在1 6 0 0种以上,每少1 0 0种扣1分,最高扣5分。9周边2 0 0 0米内有关联参保单位。1 0有1家关联医保参保单位得2分,最高得1 0分。1 0营业场所内配备至少1名取得执业药师资格证书的药师,且注册地在该零售药店,营业时间内注册在店的执业药师在岗。5人、证核实一致的得5分,药师不在岗不得分。1 1按处方管理规范,凭处方销售处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。5现场查看处方审核情况,处方管理规范得5分,一张处方不合格扣1分,最高扣5分。1 2为参保人员提供2 4小时服务;在营业场所显著位置公布投诉及举报电话;营业区域、收银柜台等位置配备监控设施。1 0有2 4小时售药服务标识和购药联系方式的得3分;公布投诉举报电话的得3分;营业区域、收银柜台等位置配备监控设施得4分。备注:评估专家签字:零售药店负责人签字:01附件3河南省医疗保障新增定点医疗机构(门诊)评估标准医疗机构名称:(公章)时间:年 月 日序号实地评估内容分值评估标准得分1 医疗机构执业许可证或 中医诊所备案证或 为民服务许可证等证件齐全、年审合格且在有效期内。申请生育保险定点医疗机构另需提供 母婴保健技术服务执业许可证。执业医师、执业护士、药师等资格证书。申请生育保险定点医疗机构另需提供 母婴保健技术考核合格证书。至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师。单位与职工签订劳动合同。药品、医用耗材有正规进货发票。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月。申报的书面材料与现场查看原件不一致的,一票否决;不符合标准的,一票否。(一票否决的,需对相关材料原件和复印件进行拍照备查)11序号实地评估内容分值评估标准得分2面积1 0 0 m2以上。5达不到者不得分。3营业场所服务环境良好,宽敞明亮、卫生整洁,有消杀设备,布局合理,无蜘蛛网及卫生死角。1 5营业环境占1 0分,根据现场情况,酌情打分,营业场所环境良好的得1 0分;定期消杀并有消杀记录的得5分,缺1项扣1分,扣完为止。4药品及医用耗材进、销、存运用计算机信息系统管理,电子台账账册清楚,账物相符。1 0计算机信息系统管理占5分;进、销、存电子台账占5分(随机抽取3-5种药品或医用耗材,账物不符的,不得分)。5查看卫生技术人员在岗情况。5不在岗一人扣2分,最高扣5分。6申请口腔门诊服务的,需有消杀设备,定期消杀,制度、记录、流程完善。5根据现场情况,酌情打分;定期消杀并有消杀记录的得5分,缺1项扣1分,最高扣5分。7化验室应具备血、尿、粪、生化等常规检验条件;环境干净整洁,照明足够,远离粉尘、噪声等;仪器整洁摆放合理,便于操作及样品间空气流通。(化验室需有相关资质的检测机构出具的合格检测报告)1 0根据现场情况,酌情打分;无合格检测报告的此项不得分。8医疗服务质量、药品质量安全管理制度和内部管理制度健全(查对制度、抗菌药物管理、人员岗位管理、教育培训管理、财务管理,药品购进、验收、养护、不合格药品处理、处方药管理、有毒麻精放类等特殊药品的使用及管理制度。)。1 0每1小项制度占1分,制度上墙或见到制度文本;每项管理制度要有对应的记录,没有记录的该小项不得分。21序号实地评估内容分值评估标准得分9有药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防鼠、无霉变等措施;毒麻精放类等特殊药品符合相关管理规定。1 0缺一项措施扣1分,无毒麻精放类等特殊药品相关管理规定的扣5分,最高扣1 0分。1 0配备专(兼)职医保管理人员,医保管理人员熟悉医保政策规定,签订劳动合同,且剩余合同期(自申报之日起至合同期满)在1年以上。1 0配备专(兼)医保管理人员占5分,没有的不得分;现场提问政策占5分,答错1题扣2分,最高得5分。1 1周边2 0 0 0米内有关联医保参保单位。1 0有1家关联医保参保单位得2分,最高得1 0分。1 2在营业场所显著位置公布医疗服务项目、医用耗材及药品价格相关信息。5每项得2分,最高得5分。1 3有2 4小时为参保人员提供服务的标志,在营业场所显著位置公布投诉、举报电话。营业区域、收银柜台等位置配备监控设施。5有2 4小时为参保人员提供服务的标志得1分;公布投诉举报电话的得1分;营业区域、收银柜台等位置配备监控设施得3分。备注:评估专家签字:医疗机构负责人签字:31附件4河南省医疗保障新增定点医疗机构(住院)评估标准医疗机构名称:(公章)时间:年 月 日序号评估内容分值评估标准得分1 医疗机构执业许可证或 中医诊所备案证或 为民服务许可证等证件齐全、年审合格且在有效期内(申请生育保险定点的,医疗机构许可证上的诊疗科目需包含妇产科及妇女保健科)。执业医师、执业护士、药师等资格证书(申请生育定点的需提供相关人员的执业医师证、助产师证、执业护士证及 母婴保健技术合格证书,申请康复定点的,需提供康复技师资格证书)。单位与职工签订劳动合同。药品、医用材料进货正规发票。药品及医用耗材进、销、存运用计算机信息系统管理,电子台账账册清楚,账物相符。申请住院服务的核定及开放床位数均不得低于5 0张(低于5 0张开通门诊服务)。不存在虚假宣传、在注册地址正式营业超过3个月。申报的书面材料与现场查看原件不一致的,一票否决;不符合标准的,一票否。(一票否决的,需对相关材料原件和复印件进行拍照备查)41序号评估内容分值评估标准得分2面积:综 合 性 医 院1 0 0 0 m2以 上,专 科 医 院5 0 0 m2以上,社区卫生服务站5 0 0 m2以上。5达不到者不得分。3具有住院资格的医疗机构需有县级及以上卫生健康行政部门确认的医疗机构等级证明、临床科室设置及化验检查科室情况,相关科室的工作人员提供执业资格证书。5有一项得1分,最高得5分。4配备专职医保管理人员,有医保管理部门,职责明确,医保管理人员熟悉医保政策规定。1 0配备专职医保管理人员,有医保办公室的得5分;对医保管理人员现场问答占5分,每答对1题得2分,最高得5分。5医疗保险管理制度和医疗服务管理制度健全。严格落实首诊负责制度、查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、病历管理制度(疑难病例讨论制度急危重患者抢救及报告制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度)、抗菌药物管理制度、临床用血审核管理制度、药品贮存制度,有毒麻精放类等特殊药品的使用及管理制度。5每1小项制度占1分,制度上墙或见到制度文本;每项管理制度要有对应的记录,没有记录的该小项不得分。6营业场所服务环境良好,宽敞明亮、卫生整洁,有消杀设备,布局合理,无蜘蛛网及卫生死角。1 0营业环境占5分,根据现场情况,酌情打分;营业场所环境良好的得5分,定期消杀并有消杀记录的得5分,缺1项扣1分,扣完为止。51序号评估内容分值评估标准得分7医用物品归类摆放,有专门的医疗废物处理流程,在显著位置公布医疗服务项目及药品价格相关信息。5每项得2分,最高得5分。8化验室应具备血、尿、粪、生化等常规检验条件;环境干净整洁,照明足够,远离粉尘、噪声等;仪器整洁摆放合理,便于操作及样品间空气流通(化验室需有相关资质的检测机构出具的合格检测报告)。5根据现场情况,酌情打分;无合格检测报告的此项不得分。9药房有药品防尘、防潮、冷藏、无污染、及防虫、防鼠、无霉变等措施;毒麻精放类等特殊药品符合相关管理规定。5缺一项措施扣1分,无毒麻精放类等特殊药品相关管理规定的扣2分,最高扣5分。1 0有2 4小时为参保人员提供服务的标志,在营业场所显著位置公布投诉、举报电话。提供相关咨询服务,接受参保人和社会监督。营业区域、收银柜台等位置配备监控设施。5有2 4小时为参保人员提供服务的标志得1分;公布投诉举报电话的得1分;营业区域、收银柜台等位置配备监控设施得3分。61序号评估内容分值评估标准得分1 1一一级级(含含未未定定级级)医医疗疗机机构构至少具有给氧装置、心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜离心机、X光机药品柜、紫外线灯、恒温培养箱、高压灭菌设备等基础设备。二二级级医医疗疗机机构构在一级医疗机构基础上至少增加有呼吸机、自动洗胃机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、麻醉机、胃镜、B超,有与开展的诊疗科目相应的其他设备(生育定点需具备婴儿保温箱)。三三级级医医疗疗机机构构在二级医疗机构基础上至少增加有高频电刀、移动式X光机、多普勒成像仪、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、血液透析器、肺功能仪、支气管镜、消化内镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜等基本设备,有与开展的诊疗科目相应的其他设备。1 0有一项得1分,最高得1 0分。71序号评估内容分值评估标准得分1 2一一级级(含含未未定定级级)医医疗疗机机构构具有5 0张以上住院床位,至少有1名高级职称的医师,1名中级以上职称的护师;临床科室至少一名