1急性心力衰竭治疗指南亮点急性心力衰竭治疗指南亮点 2015-9-24山西省人民医院山西省人民医院急诊科 翟金俊2循证医学建议的分类循证医学建议的分类第类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；a 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；b 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第类 3循证医学证据的分级循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 4定义：心力衰竭（heart failure）是制在静脉回流正常的情况下，由于原发的心肌损害引起的排除量减少，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种病理情况。心力衰竭作为常见病，多发病，其5年生存率与恶性肿瘤相仿，而且心力衰竭初诊或再诊人数逐年增加，以成为21世纪（老年时代）最重要的心血管疾病。现在主要：根据发展的快慢，发生部位及收缩与舒张功能受累情况：分别为急性和慢性；左心、右心及全心；5病因（Causes）基本病因基本病因（Underlying Causes and Underlying Causes and Fundamental CausesFundamental Causes）1.原发性心肌损害2.心室负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-276心力衰竭的死亡率心力衰竭的死亡率Framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。7病因病因先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌病）急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全 急性心肌梗死的血流动力学合并症 右室梗死 8病因病因高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填赛 主动脉夹层 产后心肌病 9诱发因素诱发因素非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 10诱发因素诱发因素高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征 11急性左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量主要表现为肺循环淤血和心排血量主要表现为肺循环淤血和心排血量主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征降低的综合征降低的综合征降低的综合征。1.1.肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状肺循环淤血为主的症状(1)(1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难（Respiratory Distress,Respiratory Distress,BreathlessnessBreathlessness）劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿(2)(2)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽(Cough)(Cough)、咯痰咯痰咯痰咯痰(Sputum)(Sputum)和和咯咯咯咯血血血血(Hemoptysis)(Hemoptysis)2.2.2.2.心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状心排血量降低为主的症状主要为疲乏无力主要为疲乏无力(Fatigue and Fatigue and weakness)weakness)、发绀、发绀(Cyanosis)(Cyanosis)等。等。3.3.体征：体征：体征：体征：(1)(1)心脏增大（心脏增大（CardiomegalyCardiomegaly）(2)(2)奔马律（奔马律（Gallop soundsGallop sounds）(3)(3)肺罗音（肺罗音（Pulmonary RalesPulmonary Rales）包括湿罗音（包括湿罗音（bubbling bubbling ralesrales）、哮鸣音（）、哮鸣音（wheezeswheezes）和和 干罗音（干罗音（rhonchirhonchi）(4)(4)部分病人有交替脉（部分病人有交替脉（Pulses Pulses AlternatesAlternates）(5)(5)原有心脏病的体征原有心脏病的体征12右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征主要表现为体循环淤血为主的综合征症状症状症状症状 ：主要有：烦闷不适（主要有：烦闷不适（discomfortdiscomfort）、食欲不振（）、食欲不振（AnorexiaAnorexia）、恶）、恶心（心（nauseanausea）、呕吐（）、呕吐（VomitingVomiting）、）、腹胀（腹胀（BloatingBloating）、便秘）、便秘（ConstipationConstipation）、少尿（）、少尿（OliguriaOliguria）、夜尿（）、夜尿（NocturiaNocturia）等。）等。体征：体征：体征：体征：(1)(1)颈静脉充盈或怒张颈静脉充盈或怒张，代表全身静，代表全身静脉压增高。半卧位，脉压增高。半卧位，Hepatojugular Hepatojugular Reflux Reflux 肝颈返流征肝颈返流征(2)(2)充血性肝肿大充血性肝肿大（Congestive Congestive HepatomegalyHepatomegaly）和压痛和压痛(3)(3)水肿水肿（EdemaEdema）(4)(4)胸水和腹水胸水和腹水（Hydrothorax and Hydrothorax and AscitesAscites）(5)(5)其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音收缩期杂音13全心衰竭 左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。左、右心衰的临床表现同时存在。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。14临床表现临床表现心力衰竭急性失代偿（新发或慢性心力衰竭失代偿）具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，无心源性休克、肺水肿或高血压危象。高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。15临床表现临床表现肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。心源性休克的特征通常是血压降低（收缩压90mmHg 或平均动脉压下降30mmHg)和/或少尿（60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综合征可以发展为心源性休克。16临床表现临床表现高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快（由心率失常、甲亢、贫血、Paget病、医源性或其它机制引起）、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。17化验检查(Laboratory Findings)1.1.X X X X线检查线检查线检查线检查（Chest Roentgenogram Chest Roentgenogram）2.2.超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图（EchocardiographyEchocardiography）测测测测定定定定各各各各腔腔腔腔室室室室大大大大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是LVEFLVEF。3.3.化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽化验血脑利钠肽 3.3.心电图心电图心电图心电图（ElectrocardiographElectrocardiograph）4.4.血气分析血气分析血气分析血气分析 5.5.常规实验室检查常规实验室检查常规实验室检查常规实验室检查18D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.19202122 血血血血浆浆浆浆脑脑脑脑钠钠钠钠肽肽肽肽BNPBNPBNPBNP：BNPBNPBNPBNP100ng/L100ng/L或或或或NT-proBNP400ng/L,NT-proBNP400ng/L400ng/L或或或或NT-NT-proBNP1500ng/LproBNP1500ng/L其阳性预测值为其阳性预测值为其阳性预测值为其阳性预测值为90%90%。心心心心衰衰衰衰危危危危险险险险分分分分层层层层：有有有有心心心心衰衰衰衰症症症症状状状状，伴伴伴伴BNPBNPBNPBNP，NT-proBNPNT-proBNP水水水水平平平平显显显显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。评评评评估估估估心心心心衰衰衰衰的的的的预预预预后后后后：临临临临床床床床过过过过程程程程中中中中这这这这一一一一指指指指标标标标持持持持续续续续走走走走高高高高，提提提提示示示示预预预预后后后后差差差差.治治治治疗疗疗疗后后后后较较较较 治治治治疗疗疗疗前前前前的的的的基基基基线线线线水水水水平平平平降降降降幅幅幅幅30%30%作作作作为为为为治治治治疗疗疗疗有有有有效效效效标标标标准准准准，如如如如未未未未达达达达到到到到，临临临临床床床床指指指指标标标标有有有有改改改改善善善善，仍仍仍仍应应应应列列列列为为为为疗疗疗疗效效效效不不不不满满满满意，仍需加强治疗，意，仍需加强治疗，意，仍需加强治疗，意，仍需加强治疗，BNP/NT-proBNP意义23病理生理病理生理急性衰竭心脏的恶性循环急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力，心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。24病理生理病理生理心肌顿抑心肌顿抑是在较长时间的心肌缺血后发生的心功能不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌缺血损伤的严重性和持续时间。25病理生理病理生理心肌冬眠 心肌冬眠是由于冠脉血流严重减少引起的心功能损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。26急性左心衰急性左心衰级:患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸