医院评审应知应会 医疗药事分册 编写说明 为了方便临床医生记忆，医务处组织人员摘选医疗卫生相关法律法规，本院医疗制度、职责、流程、应急预案等方面部分内容编写了 《应知应会·医疗分册》，关于相关内容进行了解读，关于核心内容进行了 标注，关于现场评审访谈问题进行了收集和整理，并且摘选了部分试题和答 案一并且编印。全书囊括四篇：《医疗核心制度速记》、《临床医技人员测 试》、《等级医院评审现场评判医疗药事组访谈问题集》和《医务处人员必读》。但由于时间仓促、编者水平有限，医疗制度和流程繁多，囊括应急 预案等在内的应知应会内容实难囊括，因此内容不全本，手册仅供访谈 参考，执行制度、流程等要以原文为准。 编 者2020年10 月 目 录 第一篇 医疗核心制度速记 1 第一节 医疗药事类制度流程及预案数量 . 1 一.医疗药事类制度有多少？ 1 二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？ 1 三.医疗事件处治预案有多少？ 1 第二节 医疗核心制度速记 . 2 一.《首诊负责制》解读 2 二.三级医师查房时限 2 三.《会诊制度》核心内容 3 四.分级护理制度速记 3 五.疑难病历讨论制度 3 六.《危重病人抢救制度》核心内容 4 七.《手术分级管理制度》核心内容 4 八.术前讨论制度重点内容 5 九.手术安全核查制度主要内容 5 十.医疗查关于制度 5 十一.病历管理制度 6 十二.医师值班与交接班制度 6 十三.临床用血审核制度 6 十四.死亡病历讨论制度 7 十五.医疗新技术和新项目准入制度 7 十六.抗菌药物分级管理制度 7 十七.危急值报告制度 7 十八.信息安全管理制度 8 第三节 医疗相关授权速记 9 一.授权部门 9 二.授权流程 9 第四节 教学查房指南 10 一.教学查房概念 10 二.我院开展教学查房的举措 10 三.市中心医院暨医药学院第五临床学院教学查房评分表 11 第五节 急诊六大病种 13 第二篇 临床医技人员测试 14 第六节 医院授权相关测试 . 14 第七节 卫生相关法律法规、《随医规章》测试 15 第八节 病历书写知识测试 . 20 第九节 医疗安全（不良）事件测试 24 一、 医疗安全(不良)事件的定义是什么？ 24 二、 医疗安全(不良)事件的分级如何？ 24 三、 我院医疗安全(不良)事件管理的责任部门、上报流程、特点和方式？ 25 第三篇 等级医院评审现场评判医疗药事组访谈问题集 26 第十节 医疗组现场访谈问题集 26 一、受检科室：超声影像科 26 二、受检科室：CT 室 26 三、受检科室：介入科 27 四、受检科室：普外科三病区 27 五、受检科室：CCU 28 六、受检科室：心血管内科二病区 28 七、受检科室：泌尿外科 29 八、受检科室：呼吸内科 29 九、受检科室：核医学科 30 十、受检科室：内分泌科 30 十一、受检科室：急诊医学科 30 十二、受检科室：医务处 32 十三、受检科室：季梁院区门诊部 33 十四、受检科室：中医科 33 十五、访谈临床科室的其他问题 33 十六、访谈医技科室的其他问题 35 第十一节 药事管理访谈临床医生、护士内容 37 一、药事管理访谈临床医生内容： 37 二、药事管理访谈临床护士内容 40 第十二节 药事管理访谈临床科主任和护士长要点 41 一、临床科主任 41 二、临床科室护士长 42 第四篇 医务处人员必读 44 第十三节 医务处人员应知应会 44 一、医院文化 44 二、平安医院九点要求 44 三、患者十大安全目标 44 四、医疔卫生行风建设“九不准” 45 五、医疗核心制度囊括18 项 45 六、2020年医务处质量控制指标 46 七、医院九大委员会（办公室） 46 八、科员岗位职责 46 九、心肺复苏、消防和手卫生知识（略） 47 十、应急预案 47 第一篇 医疗核心制度速记 第一节 医疗药事类制度流程及预案数量 一.医疗药事类制度有多少？ 答：《随医规章·医疗管理分册》（2020年 5 月印刷版）医疗药事类制度共计632 项（公共卫生类制度42 项不囊括在内），其中院级共性医疗制度183 项（囊括核心医疗制度18 项）， 个性科室（如急诊医学科、麻醉科、手术室、重症医学科等）工作制度 389 项，药事管理制 度 60 项。 二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？ 答：医疗质量与安全管理工作流程有 281 个（共性 92 个，个性科室 152 个，药事 37 个）。 三.医疗事件处治预案有多少？ 答：医疗事件处治预案有医疗事故防范预案、医疗技术风险处治与损害处治预案、批量突发意外伤害事件抢救应急预案、临床紧急用血预案、输血反映应急预案等21 个。 11 第二节 医疗核心制度速记 一.《首诊负责制》解读 1. 首诊医师和科室是指患者来到门（急）诊部或住院部首先接诊的医师或科室。 实行首诊负责制的目的是防止推诿病人、使病人得到即时诊疗和抢救、保证医疗安全、改善患者就医体验、提高患者满意度。 2. 首诊医师职责：即时必要检查，初步诊断处理，认真书写病历，做好交接。 3. 门诊首诊医师做好病人交接和病情介绍：①患者需要继续在本诊室诊疗的情况—首诊医师下班前与下一班医师书面交接（写好门诊病历），交代患者病情和注意事项，做好医患沟 通。②需要转科门诊诊疗的情况—首诊医师与待转科室会诊医师口头和书面交接（写好门诊病历，门诊病历中有首诊医师记录，同时有会诊医师简要记录），做好医患勾通。③需要住院 诊疗的情况—A.危重患者：首诊医师事先联系好，将患者送到病区，与病房医师口头和书面交接；B.需要抢救的门诊患者（囊括在病区、还未办理住院收治的患者）由首诊医生负责抢救， 并且召集急诊科或相关科室协助抢救；C.其他需要住院的患者，由首诊医师电话联系病区。 4. 病区首诊医师与值班医师做好病人交接和病情介绍：做好交接班记录和床边交接。 5. 需要转科住院的情况：必需先由本科室上级医师同意并且邀请会诊，会诊医师同意转科后， 病区管床医师或值班医师写好医疗文书，由护士（危重患者由医生和护士一起）护送到待转 科室，做书面和口头交接。 6. 需要转院的情况：由现诊科室主任负责安排转运和书面交接。 二.三级医师查房时限 （1） 三级医师首次查房时限 一线值班医师 授权二级医师 授权三级医师 （授权一级医师） （主治医师或副主任 （主任医师、副主任医师 医师） 或科主任） 非危、重患者 病重患者 即时接诊* 立即接诊、上报 48h 内 （一般在第 2 天完成） 24h 内 5 天内 （一般在第 3 天完成） 3 天 急危抢救患者 立即接诊、上报 立即 立即 *关于于新入院的一般病员除值班医生于患者入院时接诊外，管床医生须在 8 小时内察看病员 授权一级医师（住院 授权二级医师（主治 授权三级医师（主任医师、 医师或其他职称的管 医师或副主任医师） 副主任医师或科主任） 床医生） 非危、重患者 每日至少 2 次 每日至少一次 每周至少 2 次 病重患者 每日至少 2 次 每日至少一次 每周至少 2 次 急危抢救患者 值班医生随时查 随叫随到 随叫随到 （2） 三级医师关于所管医疗组患者日常查房间隔时间 三.《会诊制度》核心内容 ① 凡遇疑难危重病历，应当即时申请会诊。 ② 会诊医师资质：总住院医师或主治医师及以上职称医师。 ③ 急会诊：电话联系，会诊医师应在10 分钟内到达会诊地点。 ④ 一般会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医2师4 在小时内完成。 ⑤ 院内大会诊：一般应提前1-2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。 四.分级护理制度速记 护理一共分四级，特级加上一二三。病情自理为依据，根据病情动态调。 特级护理：契合以下情况之一 ①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； ②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； ③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理:契合以下情况之一，或 AL 评分≤40 分 ①病情趋向稳定的重症患者； ②病情不稳定或随时可能发生变化的患者； ③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ④自理能力重度依赖的患者。 二级护理:契合以下情况之一，或 AL 评分 41-60 分 ①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； ②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； ③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 三级护理:病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，或 AL 评分61-99 分 五.疑难病历讨论制度 科内会诊讨论指征：经科主任查房，治疗效果不佳、病情危重或住院 3 日仍不能确诊者院内会诊讨论指征：①经科内讨论，住院7 日仍不能确诊； ②病情危重，需要其他专科协助处理； ③涉及多系统的疾病，需要多科协作； ④有其他特殊、紧急情况需要他科会商处理。 院内会诊流程： 上级医师提出 管床医生书写会诊申请 科主任签字后报送医务处。 医务处提前通知各相关科室、专家。 会诊由医务处主持 或由医务处安排申请会诊的科主任或大科主任主持 主持人、管床医生和总住院医师诀别在医务处讨论记录单、病程记录和疑难危重病历讨论本中做好记录。 讨论后做好医患勾通、执行讨论意见。 六.《危重病人抢救制度》核心内容 ① 抢救指挥者：危重病人抢救工作应由主诊医师（医疗组长）（或二线班）组织，重大抢 救应由科主任组织，必要时医务处协调、院领导参加，一切参加抢救人员听从指挥，分工协作。 ② 医嘱查关于：医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。用过的急救药安剖瓶、输液袋、输血袋要集中放置，以便查关于。 ③ 医患勾通：《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务处。 ④ 抢救记录：管床（或值班）医师随时做好各种记录并且注明抢救时间（具体到分钟），紧急情况下抢救后6 小时之内补记抢救记录。 ⑤ 五定：一切抢救药品和器材应