儿童癫痫的综合长程管理疾病管理的概念疾病管理的概念疾病管理是一种国际通行的医疗干预和沟通辅助系统，通过改善医生和患者之间的关系，建立详细的医疗保健计划，以循证医学方法为基础，对于疾病相关服务（含诊疗）提出各种针对性的建议、策略来改善病情或预防病情加重，并在临床和经济结果评价的基础上力争达到不断改善目标人群健康的目的。疾病管理必须包含人群识别、循证医学的知道、已生育服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过程与结果的预测和管理、以及定期的报告和反馈疾病管理的特点疾病管理的特点目标人群是患者特定疾病的个体不以单个病例和/或其单词就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量，这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要（国家卫生服务系统）癫痫的定义2005年ILAE定义：癫痫是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作。从癫痫的定义和特点就决定了癫痫需要长期规范系统化的管理癫痫长程管理的概念癫痫是一种慢性疾病，需要长期规范系统化的管理。应以患者为中心，关注病人整个治疗过程，在尽可能控制癫痫发作的同时，尽可能减少不良反应，使患者达到最好的身心健康。在癫痫治疗开始制定方案的时候，就应该充分考虑到此患儿的癫痫以及这种治疗过程可能对患儿的长期影响癫痫长程管理的意义控制癫痫发作，减少癫痫复发。降低死亡率和致残率。使患者保持或恢复其尽可能正常的生理、心里状态和生活工作能力。儿童癫痫患者长程管理的目标癫痫患者长程管理的目标癫痫患者长程管理的群体目标-控制发作-无远期不良反应安全性及耐受性有效性和安全性的平衡儿童癫痫患者长程管理中关注的特殊方面：1、发育过程2、生理健康：认知、生长发育、内分泌、睡眠3、心理健康：情绪、行为癫痫长程管理的策略1、癫痫发作的长期控制-准确诊断（要素、鉴别诊断、分型）-治疗时机发作的复杂性判断预后-用药选择初始药物-疗效：长期的癫痫无发作率高-不良反应：无近、远期不良反应-保留率高（长期）治疗失败后的策略及联合治疗：选择有协同作用的联合-减停药物-难治性癫痫手术治疗时机癫痫长程管理的策略2、关注不良反应（早期和远期）-发现不良反应-管理不良反应-关注对儿童/女性/老年患者对药物不良反应的特殊需求3、共患病的治疗和管理4、健康教育5、争取社会支持（法律/政策/志愿者）儿童癫痫长程管理的特点理想目标正常的生长发育，正常的社会生活影响因素：1、疾病的基本性质2、抗癫痫治疗的长期疗效3、抗癫痫治疗的不良反应，尤其是长期不良反应4、其他：社会心理因素等儿童癫痫药物治疗目标控制发作不良反应最少保护儿童智力注重心理健康儿童癫痫药物治疗原则避免使用影响行为和认知功能的药物注意药物间相互作用；尽量单药治疗，合理的多药治疗根据年龄、体重确定初始剂量，使疗效和不良反应调整到最佳治疗剂量不用可能加剧综合征的抗癫痫药癫痫患者管理的药物治疗策略癫痫发作的长期控制1、准确诊断（要素、鉴别诊断、分型）2、治疗时机-发作的复杂性-判断预后3、用药选择-初始治疗药物（长期疗效安全性高，即保留率高的药物）-治疗失败后的策略及添加治疗4、减停药物5、关注不良反应（早期和远期）-发现不良反应-管理不良反应6、共患病的治疗和管理癫痫的药物治疗规范治疗规律地服用抗癫痫药物才能确保最好的疗效并减少冒然停药后复发的风险依从性差是发作持续不能控制的原因之一，明确患者是否足量服用药物非常重要在癫痫长城管理中，应时常检查患者依从性，并充分告知患者长期治疗的计划、如何服药及漏服的风险，尽量选用较少不良反应的药物和简单的治疗方案（尽可能单药）癫痫的药物治疗初始治疗开始用抗癫痫药的时候癫痫诊断必须明确，如果疑似，应与患者或者看护人充分沟通AED治疗方案必须有专科医生做出开始AEDs治疗必须在专科医生、患者或者其看护人充分讨论的情况下做出，包括治疗的获益、风险，患者的癫痫类型、预后以及生活方式等一般在第二次癫痫性发作之后开始AEDs治疗如果可能，尽量按照综合征选药。如果不能确定综合征，则按照发作类型选药仅有1次无诱因发作时，在下列情况下需要与患者或者其监护人讨论并考虑开始AED治疗：1、患者存在其他神经系统功能障碍2、EEG显示有明显的癫痫样放电，患者或者监护人不能接受再次发作的风险3、脑的影像学结果显示存在脑结构的异常4、应该考虑到有部分患者或者监护人，经过反复讨论后选择不用药癫痫的药物治疗1st药物无效时如果一种抗癫痫药因为不良反应或者疗效不佳时，应该先将准备替换的第二种药物逐渐加量到有效或者最大耐受量之后再逐渐缓慢地减第一种药物如果加上去的第二种药物仍然疗效欠佳，那就要选择减停第一或者第二种药物，主要根据相对疗效、不良反应以及药物的总体耐受性联合治疗只用于单药治疗不能达到无发作者。如果联合治疗未达到预期效果时，治疗方案应该恢复到既往证明最能接受的治疗方案（单药或者联合治疗）-疗效及安全性最佳平衡癫痫的药物治疗维持治疗高度警惕治疗相关的副反应（例如骨骼健康状态及神经精神方面）AED的持续维持治疗方案应该由专科医生制定。应该是患者统一的治疗方案，应该包括选择这个药的特异性依据，药物剂量，可能的副作用及如果发作不能控制如何处理常规药物血液浓度检测并非必须的，尽在临床有指征或者专科医生推荐时癫痫的药物治疗停止或者撤除药物做出停药决定之前应该与患者及其家属反复沟通，阐明停药的风险和利益以及复发的可能性。还要包括癫痫的诊断、预后以及生活上注意事项停药必须由专业医生或者在专业医生指导下进行至少连续2年以上不发作应逐渐减停，最少2-3个月，一次只减一种药苯二氮卓类及巴比妥类药物因撤药综合征及复发率高，尤应缓慢（至少6个月）停药是应该制定复发的处理预案，一般是复发后将最后一次所减剂量再加回去抗癫痫治疗儿童的长期不良反应认知功能精神行为体格发育，包括骨骼发育心血管系统生殖系统内分泌功能其他儿童癫痫的治疗的远期预后理想目标-正常生长发育，回归正常社会生活长期预后的关键-疗效和副作用的平衡（长期保留率）抗癫痫药物对认知既有负性影响，也有由于控制癫痫带来的正性影响，其净效应需要综合评估合理的应用抗癫痫药（小剂量、缓慢加量，尽量单药治疗）可以明显减少甚至避免其带来的认知、行为、精神不良影响儿童处于发育期，更易出现AEDs的远期不良反应，因而在抗癫痫治疗的一开始就应该充分考虑其远期效应，并加强整个治疗过程的长程管理，以达到理想的远期治疗目标癫痫诊疗规范化流程癫痫诊疗规范化流程癫痫专家进行诊断完善必要的检查1、EEG2、影像学检查3、其他检查EEG“三用”1、病史提示癫痫的情况下，用EEG支持癫痫的诊断2、用EEG帮助癫痫发作类型和癫痫综合征的诊断3、评价首次出现癫痫发作后再次出现癫痫发作的可能性规范化EEG闪光刺激、过度换气、睡眠活化、蝶骨电极如果诊断或分类仍然不明确长程视频脑电图或动态脑电图全夜睡眠脑电图重复的脑电图检查影像学检查确定是否有结构异常，对病因诊断有提示价值已确诊为特发性全面性癫痫的患者不用常规检查影像学检查MRI癫痫患者首选的影像学检查下列情况下尤为重要成人期发病病史或检查或EEG提示局部起源一线药物治疗后癫痫发作未能控制CT急性癫痫发作需确定是否有脑损害无法进行MRI检查的时候其他检查寻找病因或对并发症进行检查时考虑血生化心电图（诊断不明时请心内科会诊）神经心理学评估MRI提示脑损害位于语言或认知功能区癫痫患者有学习或者工作困难癫痫患者记忆力或认知功能下降癫痫专家诊断诊断应基于：发作的详细病史患者本人目击者发作的记录（视频或书面）有助诊断诊断不能仅仅基于一个可疑的特征支持性的检查儿童癫痫特点儿童癫痫还有在同一病人身上发作的多样性、易变性和不良因素容易诱发等特点儿童癫痫临床表现复杂多样:包含了所有已知发作类型遗传因素：癫痫与遗传有关，而且对儿童癫痫的影响更大儿童癫痫特点1、获得因素：脑部有癫痫性病理改变，这些获得性脑损伤引起的结构性或代谢病变，产生癫痫灶，病变可以是弥慢性或局限性，静止性或进行性性别：男多于女儿童癫痫特点2、发病年龄及发作类型以幼儿最多，而且年龄与发作类型有密切关系，如婴儿痉挛症儿均在1岁以内，运动性发作发病在6岁内，失神发作多在1-8岁，其他各型癫痫的首发年龄也多在10岁以内新生儿癫痫往往隐蔽，且呈局灶发作，年长儿童抽搐明显且呈全身性发作。儿童癫痫特点3、智力障碍凡有明显脑器质性，遗传性，代谢性病因者，以及有神经系统异常体征者，几乎均有智能低下年龄越小，智能障碍的发生率越高不同发作类型伴智力下降者，由高到低，依次为婴儿痉挛，失神发作发作越频繁，智能低下率就越高，严重发作本身即可影响智力发育儿童抗癫痫药物合理选择选择癫痫治疗的现状不容乐观全球有5千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗中国有800-900万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗癫痫给社会造成沉重的经济负担许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑癫痫治疗的目标目前癫痫的治疗主要依靠药物治疗理想的抗癫痫药物理想的儿童癫痫治疗药物应：理想的儿童癫痫治疗药物应：广谱广谱疗效确切疗效确切安全性好安全性好保护认知功能保护认知功能依从性好依从性好儿童癫痫的综合管理策略诊断药物选择认知损伤试验证据试验证据Experimental Evidence专家意见专家意见Expert Opinion行动行动Action个人经验个人经验 Personal ExperienceNICE 2012 指南框架2012年 NICE指南更新英国国家健康与临床优化研究所 1.1 决策原则 1.5 诊断 1.6 检查 1.9 药物治疗 1.12 生酮饮食 1.11 精神心理学干预 1.17 青少年癫痫NICE 2012 儿童及青少年的定义儿童出生出生28天到天到11岁的癫痫患者岁的癫痫患者青少年12岁到岁到17岁的癫痫患者岁的癫痫患者NICE2012有关儿童癫痫诊断的建议儿童癫痫的诊断必须由癫痫专家或经过相关培训的儿科医师做出患者、家属及护理人员应和专科医师一起共同参与患者的诊断脑电图检查参与人员对于儿童和青少年患者，当有必要进行脑电图检查时，一般在第二次癫痫发作后进行。部分情况下，在经专科医师评估后也可在首次癫痫发作后进行当标准脑电图对癫痫诊断或分类没有帮助时，可考虑进行睡眠状态脑电图检查。对于儿童和青少年患者，可通过睡眠剥夺或使用褪黑素进行睡眠状态脑电图检查NICE2012有关儿童癫痫诊断的建议对于儿童和青少年，进行血、尿生化检查有助于专科医师排除其他诊断，以及判断癫痫的病因血生化检查对于儿童和青少年，癫痫诊断不明确时可进行12导联心电图检查心电图诊断不明确时，应请心内科专家会诊心电图检查NICE2012 有关儿童癫痫诊断的建议所有癫痫患者均应进行神经心理学评估、其中学习能力及认知功能学习能力及认知功能是最重要的评估项目以下情况应及时转诊进行神经心理学评估：癫痫患者在接受教育、从事职业工作方面存在困难癫痫患者主诉存在记忆或认知功能下降或障碍MRI检查提示认知功能相关脑部区域存在异常神经心理学评估NICENICE指南中抗癫痫药物单药治疗全面性癫指南中抗癫痫药物单药治疗全面性癫痫的选用原则痫的选用原则癫痫类型一线用药全身强直阵挛发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平强直或阵挛发作丙戊酸钠失神发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、乙琥胺肌阵挛发作丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癫痫发作丙戊酸钠、拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平、左乙拉西坦NICE 2012 癫痫综合征的治疗推荐癫痫综合征类型一线用药BECTS丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平Panayiotopoulos综合征丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平Gastaut型丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平特发性全面性癫痫丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯Dravet综合征丙戊酸钠、托吡酯LennoxGastaut综合征丙戊酸钠JME丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦儿