抗菌药物特殊使用申请表-

住院部特殊使用类抗菌药物临床应用申请单科室性别床号年龄姓名诊断病历号申请药物名称及使用方法联合使用其它药物名称细菌培养及药敏报告病情评估耐药情况知晓药物疗效评估申请医生签名科主任或授权负责人签名申请日期