某医院病情观察记录单 姓名： 性别： 年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 患者于 年 月 日 ： 在 麻醉下行 手术，于 ： 术毕回病房，血压 / mmHg，脉搏 次/分，呼吸 次/分。 一般观察项目 项目 日期 内容 意识 1.清醒 2.嗜睡 3.意识模糊 4.昏迷 皮肤粘膜 1.苍白 2.潮红3.黄疸 4.皮疹 5.压疮6.溃疡 呼吸系统 1.呼吸困难 2.咳嗽 3.痰液 4. 饮食 1.普食 2.禁食 3.流食 4.半流食 5.糖尿病 6.低盐7.低脂 8.鼻饲 9禁食不禁水 睡眠 1.入睡难 2.失眠 3.易醒 4.服镇定剂 排尿 1.保留尿管 2.潴留 3.失禁 4.人工造瘘 排便 1.便秘 2.腹泻 3.失禁 4.肠造瘘 5.便血 安全 1.床挡 2.约束 3.陪伴 4. 专科观察项目 伤口渗血 1.无 2.少量渗血 3.大量渗血 4. 伤口引流及引流量 1.不通畅 2.通畅 3.血性液 4.无色液 5. 疼痛评估 护士签名 护理级别 年 月 日 级护理 改护理级别 年 月 日 级护理 护理级别 年 月 日 级护理 改护理级别 年 月 日 级护理 注： 1.对于一般观察项目，正常或没有此类问题用“0”表示。 2.对于专科观察项目，没有此类问题用“/”表示； 3.病情观察记录单的书写频率：Ⅰ 级护理每天至少记录一次，Ⅱ级护理至少3天记录一次，Ⅲ级护理至少7天记录一次,手术前一日、术后班班记录，有病情变化或特殊检查治疗时应随时记录。 4.实施疼痛治疗的患者进行疼痛评估。