第九章 心境障碍 教学目的：学习心境障碍，掌握心境障碍的特征性临床特点及其分型，学会如何诊断及治疗躁狂发作和抑郁发作，学习如何鉴别心境恶劣障碍和抑郁症。 教学要求： 1、掌握心境障碍的概念及不同临床类型的主要特点； 2、熟悉诊断标准、鉴别诊断及治疗原则； 3、了解心境障碍的病因和发病机制。 教学内容： 1、 概念； 2、 病因和发病机制； 3、 躁狂发作的临床表现； 4、 抑郁发作的临床表现； 5、 双相障碍的临床表现；恶劣心境的临床表现； 6、 诊断与鉴别诊断：抑郁症与恶劣心境障碍的鉴别； 7、 治疗 心境障碍定义： 是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。 分类： 双相障碍 躁狂症 抑郁症 患病率： 根据1982年国内在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查，心境障碍终生患病率为0.076％（29/38136），时点患病率为0.037％（14、38136）。1992年又对上述的部分地区（全国七个地区）进行了复查，发现心境障碍的终生患 病率为0.083％（16/19223），时点患病率为0.025％（10/19223）。西方国家心平障碍的终生患病率一般为3％-25％之间。 病因和发病机制 研究资料提示遗传因素、神经因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。 （一）遗传因素 1、家系研究：心境障碍先证者亲属患本病 的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患 病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属。 2、双生子研究与寄养子研究： 3、分子遗传学研究：双向情感障碍与X染色体上的遗传标记连锁。 （二）神经生化改变 1、5-HT假说： 5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。 2、NE假说：双向抑郁症患者尿中NE代谢产物降低，躁狂症时MHPG含量升高。 3、DA假说：神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。 4、GABA假说：GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平具有抗躁狂和抗抑郁作用。有研究发现双相障碍患者血中GABA水平下降。 （三）神经内分泌功能异常 许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－生长素轴的功能异常。 （四）脑电生理变化 （五）神经影像变化 1、结构性影像学研究 2、功能性影像学研究 （六）心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。B等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍， 一精神分裂症相比，抑郁症发病前92％有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53％。Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，提出生活事件在抑郁症发生中起促发作用。 临 床 表 现 （一）躁狂发作 1、情感高涨 2、思维奔逸 3、活动增多 4、躯体症状 5、其他症状 （二）抑郁发作 1、情感低落 2、思维迟缓 3、意志活动减退 4、躯体症状 5、其他 （三）混合发作 （四）环性心境障碍 （五）恶劣心境障碍： 指一种持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，在CCMD－3中恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型。 病程和愈后 （一）躁狂发作： 无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，当然也有的发病较早，在5-6岁发病，也有的发病较晚，在50岁以后，但90％以上的病例起于50岁以前。 （二）抑郁发作 抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂长，但也有短的，只有几天，长者可以超过10年，平均病程约为6-8个月。 复 发 因 素 1、维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足，认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗 2、生活事件的应激，抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加，特别是人际关系的紧张和丧失 3、社会适应不良 4、慢性躯体疾病 5、缺乏社会和家庭的支持 6、有阳性心境障碍家族史 诊断和鉴别诊断 诊 断 1、临床诊断特征 2、病程特点 3、家族史 鉴 别 诊 断 1、继发性心境障碍 2、精神分裂症 3、心因性精神障碍 4、抑郁症与恶劣心境障碍 治疗与预防 （一）躁狂发作的治疗： 1、药物治疗： （1）锂盐：急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600Mg-2000Mg日，一般从小剂量开始，3-5天内逐渐增加至治疗剂量，分2-3次服用，维持治疗剂量为500Mg-1500Mg日。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8-1.2L，维持治疗时为0.4-0.8L，血锂浓度不宜超过1.4L以防锂中毒 （2）抗惊厥药：丙戊酸盐治疗剂量为400-1200日 （3）抗精神病药：氯丙嗪、奥氮平、氯氮平、得培酮疗效较好 2、电抽搐治疗 （二）抑郁发作的治疗 1、抗抑郁药 （1）三环类或四环类抗抑郁药：多虑平 （2）选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等 2、电抽搐治疗 3、心理治疗 （三）预防复发 重点 ： 心境障碍的概念、不同临床类型的主要特点。 难点：心境障碍的诊断标准、鉴别诊断。 思考题：1、简述心境障碍的概念 2、简述心境障碍的病因和发病机制、 3、试述躁狂发作和抑郁发作的主要临床特点？ 4、试述抑郁发作和双相障碍的药物治疗。 小结：通过学习心境障碍，掌握心境障碍的特征性临床特点及其分型，学会如何诊断及治疗躁狂发作和抑郁发作，学习如何鉴别心境恶劣障碍和抑郁症。