第十章 应激相关障碍 教学目的： 通过本章的学习，明白社会心理应激因素对人心理健康的影响，了解急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍的临床表现和处理。熟悉急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍的诊断要点。 教学要求： 1、了解急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍的临床表现。 2、熟悉急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍的诊断要点。 教学内容： 第一节 概述 一、刺激与反应 从最简单的单细胞生物到最复杂的人类，都有接受刺激和做出反应的能力。理化刺激可以引起生理和心理反应，语言刺激同样可以引起生理和心理反应。 应激（stress)一词由Selye提出，在物理学一有压力与应力的相反理解，在生物学上有刺激与反应的相反理解，由于极易混淆，后来他另创新词应激源以别于stress意为刺激，而stress意为反应。Selye当时定义应激源的本意是指能足以引起体内稳态(homeostasis)变化的较强烈的刺激。 动物在应激状态下的行为有多种表现，常见的有： ①战斗与逃跑 ②保守与退缩 ③出现转换动作、刻板动作及一些古怪动作 二、应激过程与中介机制 面临应激源，处于应激状态中的有机体，在体内会出现一系列的生理、生化、内分泌、免疫过程的变化。 Selye对应激进行了系统研究，他认为应激应分为良性应激或不良（痛苦）应激，前者能给人振奋，增强动力，带来益处。事实上，适度的应激对维持个体的心身平衡是有益的。Selye认为，有害刺激作用于机体后，无论刺激性质如何，机体均会产生一种非特异性的“全身适应综合征”（GAS）。 （一）中枢神经系统 大脑是形成心理应激的源头，大脑调控应激反应，而大脑同时也是应激激素作用的靶器官。 另一方面，应激状态时产生的情绪变化反过来通过中枢神经系统影响各系统、各器官的功能状态。大量研究表明，引起愤怒、恐惧与焦虑抑郁的场合，此时体内交感神经系统活动增强而副交感神经兴奋并非必要的条件。情绪可导致神经功能失调，交感神经系统功能亢进，出现心率加快血压升高、肝糖原转换为葡萄糖而使血糖升高，胃肠功能紊乱、头痛、腰背痛、唾液分泌减少，呼吸加深、尿频等现象。 （二）神经内分泌 应激状态时，丘脑下部促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）务管紧张素、催产素等分泌增加，引起垂体前叶的促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，进而造成肾上腺皮质分泌增加。 （三）免疫系统 实验研究已证实，应激对免疫功能确有影响，小鼠在实验性应激状态下，对囊状口腔病毒的敏感性增高，对急性过敏性反应的易患性增高，说明其免疫功能下降。 三、心理应激 （一）常见的心理应激源 1、恋爱婚姻与家庭内部问题：包括求偶挫或失恋，与配偶性格不合，配偶长期在外或异地工作，自己或配偶有外遇被发现，配偶患病感情破裂而离婚，配偶死亡等。 家庭内部矛盾还有两代成员之间的关系不和，台子女淘气，学习成绩与表现差，考试与升学失败等。 2、学校与职业场所的问题 3、社会生活的变化与个人特殊遭遇：如战争、洪水、地震等。 （二）需要挫与动机冲突 人类有物质生活和精神生活，有生理或（物质）需要与心理（精神）需要，人类生活与精神需要随着社会的发展而使其满足方式日益提高，生理或（和）精神需要得不到满足上引起精神紧张、心身疾病的重要原因。 （三）心理应激源的认知与评估 决定全体对刺激做出反应的因素除刺激的性质（是否符合个体需要）、强度、个体的身体功能状况外，另一个重要的因素个体对刺激的认知和理解，而这种认知则受个体的性格特征、价值观、个性特征、信知条件、既往经历、社会支持等多种因素的影响。 （四）心理应激状态的主要表现 1、意识状态 2、注意力 3、思维 4、情感活动 5、行为动作 6、自主神经功能症状 7、烟、酒、镇静剂的用量增加 第二节 应激相关障碍 心理应激障碍是一组由心理社会因素所致的精神疾病。一般认为，决定本组精神障碍的发生、临床表现与病程的因素有：生活事件和生活处境，社会文化特点，个体人格特点、教育程度、智力水平、生活态度、信念及当时的躯体功能状况等。 一、急性心因性反应 临 床 表 现 病人可表现为意识障碍，精神运动性兴奋与抑制等多种症状。有意识障碍者可见定向障碍，注意狭窄，言语缺乏条理，有自发言语，动作杂乱，无目的性，对周围感知不真切，出现人格和现实解体，偶见冲动行为，事后部分遗忘。部分病人表现为不协调的精神运动性兴奋，激越，喊叫，过度乱动或情感爆发，话多内容常涉及心因与个人经历。 诊断与鉴别诊断 诊断主要考虑以下几方面： 1、有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因 2、精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系 3、症状特点 4、病程一般在一周以内且缓解良好 鉴 别 诊 断 1、短暂性精神障碍发作 2、癔症 二、延迟性心因性反应 此病又叫应激障碍（PTSD）。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质，如残酷的战争、被强暴、地震等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。事件本身的严重程度暴露于这种精神创伤性情境的时间，接触或接近生命威胁情境的密切程度，人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。 此病多数在遭受创伤后数日或半年内出现，大多数人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。 临 床 表 现 1、反复重现创伤性体验 2、持续性的警觉 3、持续回避 诊 断 PTSD在早期有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD意识障碍。对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断。 鉴 别 诊 断 1、慢性焦虑症 三、适应障碍 适应障碍（adjustment disorder)是指在可以辩认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人际交往受损。这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长（不超过6个月），随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。 病因与发病机制 此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。 临 床 表 现 适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无肋感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点，以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促等。 诊 断 1、有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位,精神障碍始于事件后3个月内。 2、有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。 3、以情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍。 4、精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。 鉴 别 诊 断 1、人格障碍：重要的是病史，如症状表现仅为原有人格障碍表现的加重，则没必要下两个诊断，如应激事件导致了新的症状的产生，右下两个诊断。 2、PTSD：一般引起PTSD的应激常很强烈，差不多对所有的人都会引起痛苦体验和症状，且症状表现相对固定，常反复回忆或重现创伤体验而有别于适应性障碍。 第三节 应激相关疾病的治疗 治 疗 目 的 运用各种方法处理症状，增强病人的应付技能。由于不同个体对应激源的反应有差异，因此，很难确定一个固定的治疗模式 一、心理治疗 原则： 首先要建立良好的医患关系，对疾病的性质进行适当的解释。然后根据病人具体情况选择一种心理、行为治疗方法。 二、药物治疗 虽然是对症治疗，但对改善病人的，缓解不适症状常常有效。如病人表现为失眠、惊慌等焦虑症状群者可用抗焦虑药物如地西泮、阿普唑仑等。 抗抑郁药物：三环类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如百优解、赛乐特等） 对表现运动兴奋、吵闹、行为紊乱者可酌情应用抗精神病药物如奋乃静等。 小节 本章节主要讲述了： 1 应激、应激源的概念 2 应激的中介机制 3 急性应激障碍 4 创伤后应激障碍 5 适应障碍 思考题 1 举出十种常见的应激源。 2 试述PTSD的临床表现。 3 应激的中介机制有哪些？