第九章 神经症与分离性障碍 一、教学目的：掌握神经症的共同临床特点；常见临床类型和表现，学会如何诊断、鉴别诊断和治疗，体会神经症和精神病性精神障碍间的不同之处。 二、教学要求： 1、掌握各型神经症性障碍与分离性障碍的的主要的临床亚型； 2、熟悉各型神经症性障碍与分离性障碍诊断和治疗原则，熟悉各临床亚型（恐惧症、焦虑症、强迫症、神经衰弱）的临床特点和治疗原则； 3、 了解各亚型的病因及发病机制，了解躯体形式障碍的临床表现和治疗原则。 三、教学内容： 1、神经症概述： ⑴概念； ⑵共同特点； ⑶临床分类。 ⑷诊断、鉴别诊断和治疗：强调同器质性疾病的鉴别诊断。 2、恐惧症的病因和发病机制、临床表现、治疗； 3、焦虑症的病因和发病机制、临床表现、治疗； 4、强迫症的病因和发病机制、临床表现、治疗； 5、躯体形式障碍的病因和发病机制、临床表现、治疗； 6、神经衰弱的病因和发病机制、临床表现、治疗； 7、分离性障碍： ⑴概述及特点； ⑵病因与发病机制； ⑶临床表现：分离性障碍、转换性障碍的临床表现； ⑷诊断和鉴别诊断（癔症性痉挛发作与癫痫大发作鉴别）； ⑸治疗。 第一节 概述 一、概述 神经症：旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。 总患病率：国外 5%,我国 2.2%（82年）,女性高于男性,40~44岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为20~29岁。 二、神经症的共同特征: 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感，但并没有发现器质性病变； 4、患者无精神病性症状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求； 5、社会功能相对完好，行为保持在社会规范允许的范围内； 6、病程大多持续迁延。 三、病因与发病机制 （一）应激因素: 遭受精神事件多的个体易患神经症； （二）素质因素 神经症患者的个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学更为重要。 1、精神分析的神经症理论 Freud的两大理论体系：心理活动体系和人格体系。心理活动体系：意识、前意识、潜意识;人格体系：本我、自我、超我 了解潜意识的方法：自由联想、梦的解析、口误、笔误、神经精神症状等。本我：享乐原则---人格的基础 为心理活动提供必要的精神动力 2、行为主义的神经症理论 人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。 频因率：如果在某一刺激的作用下，某一反应发生的次数越多（最常出现的反应），再遇到该刺激时发生该反应的可能性越大。 3、认知心理学的神经症理论 情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。部分神经症的认知特征 4、人本主义心理学的神经症理论 每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力，由于环境因素的干扰和阻碍，使这些潜力得不到合理的发挥，使人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。 5、森田的神经质理论 神经症分为：森田神经质症和癔症 神经质症分为：普通神经质、强迫观念症及恐怖症、发作性神经症三类。 神经质症：是神经系统过分敏感的倾向，症状纯属主观问题，而非客观的产物，共同特点是内向性与疑病倾向。 四、临床表现 ㈠脑功能失调症状 精神易兴奋 精神易疲劳能量不足、精力下降， （二）情绪症状 ①焦虑 ②恐惧： ③易激惹： ④抑郁： （三）强迫症状 强迫观念 强迫行为： （四）疑病症状 （六）睡眠障碍 五、诊断与治疗 诊断： 症状标准：至少有下列一项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准：符合症状标准至少3个月。 排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍、心境障碍。 治疗 药物治疗 心理治疗 第二节 焦虑性神经症 一、 概述 二、 定义 焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，并非实际威胁所致，紧张惊恐程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder)与惊恐障碍(panic disorder)两种主要形式。过去几十年来，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。 流调资料 患病率 1.48‰ 预后影响因素 焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。 三、病因 1．生物学因素 2．心理社会因素 四、临床表现（1） 1、广泛性焦虑症（慢性焦虑症） 精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相, 如无明显原因的过分担心、紧张、害怕广泛性焦虑症（慢性焦虑症） 自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状, 如头痛、轻微震颤、坐卧不安等 睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉 合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑 症状标准： l符合神经症标准 l以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： l经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； l伴自主神经症状或运动性不安 严重程度标准： l社会功能受损，病人痛苦 病程标准：6个月 排除标准： l躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑 2、 惊恐障碍 （急性焦虑症） 突如其来的惊恐体验： l仿佛将窒息，将疯狂，将死亡----患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等 严重的自主神经功能失调： l心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等 l呼吸系统：呼吸困难、过度换气等 l神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等 无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验 l严重的自主神经功能紊乱症状 l起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发 l发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发 l60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为 l 诊断： 1.符合神经症的特征 2.一月内至少三次发作，获首次典型发作后继之以持续的害怕再发作的焦虑一个月； 3.符合以下四项： l没有任何客观危险的环境发作，或发作没有明显而固定的诱因，以致发作不可预测； l两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显的症状； l发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往还有人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等痛苦体验； l发作突然，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆。 排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作。特别注意排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和颠间所致的类似发作 五、鉴别诊断 1、躯体疾病所致焦虑 2、药源性焦虑 3、精神疾病所致焦虑 4、精神分裂症、 5、其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。 六、治疗 心理治疗：行为治疗或认知-行为治疗最常用。 药物治疗： (1) 苯二氮卓类：应用最广，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。 (2) TCAs和SSRIs三环类和SSRIs类抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。 （3）β-肾上腺素能受体阻滞剂 ：最常用为心得安。 （4）其它药物 抗抑郁剂 第三节 神经衰弱 (neurasthenia) 一、概述 神经衰弱（neurasthenia）：指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。 二、病因 巴甫洛夫学派认为神经衰弱的本质是神经系统活动的过度兴奋与抑制。 三、临床表现 神经衰弱的症状多种多样，国外有专家罗列了100种症状，然而最常见和最突出的症状如下： 1.精神易兴奋（三个表现） 2.脑力易疲劳 3. 躯体症状 4．睡眠障碍 5．继发症状 四、诊断 （1）符合神经症之诊断 （2） 有下述症状的三项：衰弱症状；情绪症状；兴奋症状；紧张性疼痛；睡眠障碍。 鉴别诊断 五、治疗：心理治疗+药物治疗+工娱治疗 1．心理治疗 建立良好医患关系——取得信赖，增强信心。 引导病人认识疾病的性质——暂时性功能失调，从而消除或减轻病人的焦虑紧张情绪，指明这种不良情绪可能导致病程迁延。 2．药物治疗（针对性用药） 3．工娱治疗 第四节 躯体形式障碍(Somatoform disorders) 一、概述 躯体形式障碍：主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。 有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。 这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致。但病人拒绝探讨心理病因的可能。无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。 二、分类 躯体形式障碍包括 1、躯体化障碍(somatization disorder)、 2、未分化的躯体形式障碍 3、疑病障碍(hypochondriasis) 4、躯体形式的自主功能紊乱 5、躯体形式的疼痛障碍等 其中疑病障碍的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑病障碍。 疑病障碍（hypochondriasis） 疑病症的病程与预后 一、诊断 主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。 鉴别诊断 1、抑郁症： 2、精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想。 3、其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均系继发性的，而疑病症为原发性症状。 二、治疗 药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。 心理治疗是主要治疗形式，其目的让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念， 第五节 恐惧性神经症phobia 恐怖症-以恐怖症状为主要临床相的神经症。 一、特征： 患者对某种场合或存在的客体发生强烈恐怖，明知不合理，过份，不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。 一定有回避行为，回避愈重，病情愈重。 因为回避而影响正常生活。 患病率：约为0.59‰，心理咨询中较多见。 二、临床表现 恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为四大类。 单纯性恐怖症：特定的客体 广场恐怖症：公开场所 社交恐怖症：社交场所 其它恐怖症：梗噎恐怖 三、治疗方法 行为疗法：系统脱敏，冲击疗法，松弛训练 药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药等。 第六节 强迫性神经症（obsessive-compulsive disorder） 一、定义 强迫症是一种以强迫观念和强迫动为特征的疾病，其共同特点： 1、意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。 2、患者为这些强迫症状苦恼和不安。