第十一章第十一章 精神科治疗的观察与护理精神科治疗的观察与护理第一节第一节 精神障碍的药物治疗与护理精神障碍的药物治疗与护理l药物治疗目的药物治疗目的：对紊乱的大脑神经化学过程进行：对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力，并以提高患者生活质量为最高目的力，并以提高患者生活质量为最高目的。l分类分类抗精神病药物抗精神病药物 抗抑郁药抗抑郁药 心境稳定剂心境稳定剂 抗焦虑药抗焦虑药 中枢神经兴奋药中枢神经兴奋药 促智、脑代谢药促智、脑代谢药一、抗精神病药物一、抗精神病药物（一）抗精神病药物的分类（一）抗精神病药物的分类 1 1、典型抗精神病药典型抗精神病药 -氯丙嗪氯丙嗪 竞争性抑制竞争性抑制DADA胺功能，减弱胺功能，减弱DADA中脑中脑-边缘通路边缘通路 改善幻觉、妄想等阳性症状。改善幻觉、妄想等阳性症状。2 2、非典型抗精神病药非典型抗精神病药 -利培酮利培酮 对对5-HT5-HT受体阻断受体阻断 改善思维、退缩、淡漠等阴性症状。改善思维、退缩、淡漠等阴性症状。（二）抗精神病药的临床应用（二）抗精神病药的临床应用l治疗作用：治疗作用：消除消除/改善精神病性症状；激活或振奋作改善精神病性症状；激活或振奋作用；非特异性镇静；巩固疗效、预防复发。用；非特异性镇静；巩固疗效、预防复发。l适应症：适应症：精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、精神分裂症、分裂情感障碍、躁狂发作、偏执性精神障碍，及其他伴精神病性症状的精神障碍。偏执性精神障碍，及其他伴精神病性症状的精神障碍。l禁忌症：禁忌症：严重心血管疾病、急性肝病、严重肾病、严重心血管疾病、急性肝病、严重肾病、肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏肾功能不全、严重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、过敏等。老人、孕妇、儿童迷、过敏等。老人、孕妇、儿童慎用慎用。l用药原则用药原则-小剂量开始，个体化原则小剂量开始，个体化原则（四）抗精神病药常见不良反应及处理措施（四）抗精神病药常见不良反应及处理措施1 1、锥体外系反应（、锥体外系反应（EPSEPS）发生率发生率50-70%50-70%药源性帕金森综合征药源性帕金森综合征 静止性震颤、面具脸、慌张步态。静止性震颤、面具脸、慌张步态。处理：减量、换药、加拮抗剂处理：减量、换药、加拮抗剂急性肌张力障碍急性肌张力障碍 最最 双眼上翻、吞咽困难、扭转痉挛。双眼上翻、吞咽困难、扭转痉挛。处理：安抚，肌注东莨菪碱，口服苯海索或安定类处理：安抚，肌注东莨菪碱，口服苯海索或安定类静坐不能静坐不能 坐立不安，腿无处可放，烦躁不安。坐立不安，腿无处可放，烦躁不安。处理：安抚，口服苯海索或普萘洛尔处理：安抚，口服苯海索或普萘洛尔迟发性运动障碍迟发性运动障碍 口口-舌舌-颊三联征颊三联征 处理：重在预防处理：重在预防 2 2、体位性低血压、体位性低血压l加药快、体质弱、老年、基础血压偏低者易发加药快、体质弱、老年、基础血压偏低者易发。l表现：突然改变体位时出现头晕眼花、心率加快，表现：突然改变体位时出现头晕眼花、心率加快，面色苍白，血压下降，可引起晕厥、休克。面色苍白，血压下降，可引起晕厥、休克。l处理：处理：平卧，或头低脚高位，宽衣解带。平卧，或头低脚高位，宽衣解带。严重者遵医嘱减药或换药。严重者遵医嘱减药或换药。给予升压药给予升压药去甲肾上腺素去甲肾上腺素 安抚，宣教，注意体位变换安抚，宣教，注意体位变换3 3、体重增加、体重增加l增强食欲、影响代谢所致增强食欲、影响代谢所致l处理：处理：耐心解释，提高治疗依从性；耐心解释，提高治疗依从性；指导合理饮食；指导合理饮食；督促活动；督促活动；消除不健康生活习惯，制定合理计划；消除不健康生活习惯，制定合理计划；如影响明显，可遵医嘱减药、换药。如影响明显，可遵医嘱减药、换药。4 4、过度镇静、过度镇静l表现：思维、行为迟缓，乏力、嗜睡、无欲、睡表现：思维、行为迟缓，乏力、嗜睡、无欲、睡眠过多，活动减少。影响生活及工作效率。眠过多，活动减少。影响生活及工作效率。l处理：处理：轻者轻者 注意观察，随治疗时间延长可适注意观察，随治疗时间延长可适 应或耐受；应或耐受；重者重者 遵医嘱减药。遵医嘱减药。5 5、胃肠道反应、胃肠道反应l表现：口干、恶心、呕吐、食欲不振、上腹饱表现：口干、恶心、呕吐、食欲不振、上腹饱胀、腹泻、便秘及麻痹性肠梗阻。胀、腹泻、便秘及麻痹性肠梗阻。l处理：轻者，注意观察，可逐渐适应或耐受；处理：轻者，注意观察，可逐渐适应或耐受；重者，减药或换药即可恢复。重者，减药或换药即可恢复。合理饮食、规律排便，防止肠梗阻。合理饮食、规律排便，防止肠梗阻。6 6、尿潴留、尿潴留l抗胆碱能作用、注意老年机前列腺肥大者抗胆碱能作用、注意老年机前列腺肥大者l处理：处理：鼓励自行排尿，或诱导排尿；鼓励自行排尿，或诱导排尿；医护沟通及时，必要时遵医嘱给予新医护沟通及时，必要时遵医嘱给予新 斯的明，或实行导尿；斯的明，或实行导尿；做好心理疏导，消除紧张情绪；做好心理疏导，消除紧张情绪；严密观察排尿情况，及时发现、处理。严密观察排尿情况，及时发现、处理。7 7、白细胞减少症、白细胞减少症白细胞数少于白细胞数少于4 410/L10/Ll表现：乏力、困倦、头昏、发热、继发感染表现：乏力、困倦、头昏、发热、继发感染l处理：处理：轻度减少轻度减少 白细胞数（白细胞数（3-3.5)3-3.5)10/L10/L 两周复查一次，防感染，给予升白药物两周复查一次，防感染，给予升白药物 中度减少中度减少 白细胞数（白细胞数（2-32-3）10/L10/L 立即停药，每天监测，防感染，给予升白药立即停药，每天监测，防感染，给予升白药 重度减少重度减少 白细胞数（白细胞数（2 2）10/L10/L 立即停药，每天监测，应用抗感染药物，尽快立即停药，每天监测，应用抗感染药物，尽快 给予升白药物。慎用给予升白药物。慎用/禁再用禁再用 。8 8、恶性综合征、恶性综合征 （NMSNMS）l表现：高热、严重锥体外系症状、意识障碍、表现：高热、严重锥体外系症状、意识障碍、自主神经功能紊乱、急性肾衰、循环衰竭自主神经功能紊乱、急性肾衰、循环衰竭 发生率发生率低低，死亡率，死亡率高高处理：处理：遵医嘱立即停药遵医嘱立即停药 遵嘱给予对症处理：支持治疗；维持水、遵嘱给予对症处理：支持治疗；维持水、电解质及酸碱平衡；给氧；保持呼吸道通电解质及酸碱平衡；给氧；保持呼吸道通 畅；物理降温；防止压疮；预防感染；保畅；物理降温；防止压疮；预防感染；保 证营养。证营养。二、抗抑郁药二、抗抑郁药（一）抗抑郁药的分类：（一）抗抑郁药的分类：单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIsMAOIs）吗氯贝胺吗氯贝胺 三环类抗抑郁剂（三环类抗抑郁剂（TCAsTCAs）阿米替林阿米替林 选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）五朵金花五朵金花 NE/DANE/DA摄取抑制剂（摄取抑制剂（NDRINDRI）安非他酮安非他酮 5-HT5-HT和和NENE再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRISNRI）文拉法辛文拉法辛 NENE和特异性和特异性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（NaSSANaSSA）米氮平米氮平 5-HT2A5-HT2A受体拮抗剂和受体拮抗剂和5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 （SARIsSARIs）曲唑酮曲唑酮（二）抗抑郁药的临床应用（二）抗抑郁药的临床应用l适应症：适应症：适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍，还适用于各类以抑郁症状为主的精神障碍，还可用于治疗焦虑症、惊恐发作、应激、神经性贪食。可用于治疗焦虑症、惊恐发作、应激、神经性贪食。l禁忌症：禁忌症：严重心肝肾疾患者慎用，孕妇尽量避免使用。严重心肝肾疾患者慎用，孕妇尽量避免使用。l应用原则：应用原则：小剂量开始，逐渐加量；症状缓解后应以小剂量开始，逐渐加量；症状缓解后应以有效剂量巩固治疗至少有效剂量巩固治疗至少6个月；反复发作者，长期服药。个月；反复发作者，长期服药。（三）临床常用抗抑郁药（三）临床常用抗抑郁药1 1、阿米替林、阿米替林 TCAsTCAs 具有抗抑郁作用和具有抗抑郁作用和较强的镇静较强的镇静作作用。用。副反应明显副反应明显。2 2、舍曲林、舍曲林 SSRIsSSRIs 可用于伴失眠、精神运动性迟滞或可用于伴失眠、精神运动性迟滞或激越的抑郁症。激越的抑郁症。3 3、米氮平、米氮平 NaSSANaSSA 适用于伴焦虑、失眠、食欲差者。适用于伴焦虑、失眠、食欲差者。对性功能影响最少对性功能影响最少。4 4、文拉法辛、文拉法辛 SNRI SNRI 起效快，可引起起效快，可引起血压升高血压升高，骤然，骤然停药可出现停药综合征。停药可出现停药综合征。5 5、曲唑酮、曲唑酮 SARIsSARIs 适用于焦虑、失眠、慢性疼痛。适用于焦虑、失眠、慢性疼痛。（四）抗抑郁药不良反应及处理（四）抗抑郁药不良反应及处理1 1、对中枢神经系统：、对中枢神经系统：（1 1）镇静作用：嗜睡、乏力、多数可适应。）镇静作用：嗜睡、乏力、多数可适应。（2 2）诱发癫痫：三环类可降低抽搐阈值，诱发癫痫。）诱发癫痫：三环类可降低抽搐阈值，诱发癫痫。（3 3）共济失调：常见细微震颤，剂量过大可出现共济）共济失调：常见细微震颤，剂量过大可出现共济失调。失调。处理措施：处理措施：遵医嘱给予抗胆碱药，避免从事驾驶、机遵医嘱给予抗胆碱药，避免从事驾驶、机械操作等任务。械操作等任务。（四）抗抑郁药不良反应及处理（四）抗抑郁药不良反应及处理2 2、对消化系统的影响、对消化系统的影响 多数可引起恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘多数可引起恶心、厌食、消化不良、腹泻、便秘处理：与剂量有关，多一过性，小剂量起始，饭后服用。处理：与剂量有关，多一过性，小剂量起始，饭后服用。3 3、对自主神经系统的影响、对自主神经系统的影响 常见口干、便秘、视物模糊、头晕、排尿困难常见口干、便秘、视物模糊、头晕、排尿困难处理：宣教，可逐渐耐受；提示多饮水，多吃水果和蔬处理：宣教，可逐渐耐受；提示多饮水，多吃水果和蔬菜；遵嘱对症处理。菜；遵嘱对症处理。（四）抗抑郁药不良反应及处理（四）抗抑郁药不良反应及处理4 4、对心血管系统的影响、对心血管系统的影响 多见于三环类，可出现血压升高、降低、心电图异常。多见于三环类，可出现血压升高、降低、心电图异常。处理：定期监测血压、心电图，遵医嘱减药或停药。处理：定期监测血压、心电图，遵医嘱减药或停药。5 5、对代谢和内分泌的影响、对代谢和内分泌的影响 可出现轻度泌乳、体重增加、性功能障碍。可出现轻度泌乳、体重增加、性功能障碍。处理：因人而异，遵医嘱减量或停药。处理：因人而异，遵医嘱减量或停药。三、心境稳定剂三、心境稳定剂（抗躁狂药）（抗躁狂药）（一）碳酸锂（一）碳酸锂降低降低NENE浓度，促进浓度，促进5-HT5-HT合成和释放合成和释放 1 1、适应症：急性躁狂发作、分裂情感症状及冲动攻击行为、适应症：急性躁狂发作、分裂情感症状及冲动攻击行为 2 2、禁忌症：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、禁忌症：肾衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收缩、病窦综合征、重症肌无力、妊娠前病窦综合征、重症肌无力、妊娠前3 3个月，及个月，及 缺乏或低盐饮食者。缺乏或低盐饮食者。3 3、应用原则：急性期血药浓度、应用原则：急性期血药浓度0.8-1.2mmol/l0.8-1.2mmol/l，巩固期巩固期0.4-0.8mmol/l0.4-0.8mmol/l，超过超过1.4mmol/l1.4mmol/l易产生中毒度反应。易产生中毒度反应。（一）碳酸锂（一）碳酸锂4 4、不良反应及处理措施：、不良反应及处理措施：（1 1）常见不良反应：手颤、口干、金属味、乏力、胃肠常见不良反应：手颤、口干、金属味、乏力、胃肠道反应（恶心、腹泻）。道反应（恶