第五章 器质性精神障碍 教学目的： 在掌握症状学的基础上，学习大脑器质性病变及躯体疾病所引起的精神障碍的临床表现和诊断治疗原则，学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。 教学要求： 1、掌握器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则，掌握阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化； 2、 熟悉躯体疾病所致精神障碍的共同特征、治疗原则及常见病因； 3、了解血管性痴呆、颅脑外伤所致精神障碍、癫痫性精神病、HIV所致精神障碍的表现。 教学内容： 一、 概述 （一）定义：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍脑器质性精神障碍。前者称之为脑器 质性精神障碍，后者称之为躯体疾病所致精神障碍。 （二）常见的临床综合征： 1、谵妄：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍。 病因及发病机制： ①感染；②代谢及内分泌紊乱；③电解质紊乱；④颅内损伤；⑤手术后状态；⑥药 物。 临床表现：主要表现为意识障碍，如神志恍惚、注意力不能集中，意识障碍有明显的节律变化，表现为昼轻夜重，感觉知觉障碍常见。（常持续数小时至数。天） 治疗 ①病因治疗； ②支持治疗； ③精神症状给予小剂量抗精神病药物。 2、痴呆：是指较严重的持续的认知障碍。以缓慢出现的智力减退为主要特征，伴不同程 度的人格改变，无意识障碍。 病因：病因很多，能及时发现，及时治疗预后相对较好。 临床表现：①记忆减退；②语言障碍；③人格改变；④社会功能受损。 诊断： ①详细的病史资料和智能检查； ②体格检查； ③实验室检查 治疗： ①病因治疗； ②提高患者生活质量； ③小剂量抗精神病药物。 3、 遗忘综合征：又称为柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所导致的，一种选择性 或局灶性功能障碍，以记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。 病因：①下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤；②酒精滥用；③心脏停博——缺氧、脑 炎；④一氧化碳中毒、血管性疾病。 临床表现：①记忆障碍；②虚构。 4、人格改变： （三）器质性精神障碍的诊断原则： 1、有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全、躯体疾病的证据； 2、脑病变和躯体疾病与精神症状的发作有时间上的关系； 3、精神障碍可因原发性脑部疾病、脑损伤、躯体疾病的变化而发生相应的变化 ； 4、精神症状不是由其他病因引起。 二、 脑器质性精神障碍 （一）阿尔茨海默病 Alzheimer’s diseases （AD）是一组病因未明的原发性、退行性、脑变性病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢，以智能损害为主。病理改变主要有：皮质弥散性萎缩、沟回增宽、脑室扩大，神经元的传导性下降、老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT）。 1、 流行病学 2、病因和发病机制： AD的神经病理：SP、NFT是诊断AD的两个主要依据。 神经化学：脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，此外，NE、5-HT及酪氨酸减少。 AD的分子遗传学。 3、临床表现： 起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约8~10年。 AD的临床症状分两个方面： 认知功能减退症状； 非认知性精神症状。 轻度：以近记忆障碍为首发症状及人格改变。 中度：远近记忆均受损和定向力障碍。 重度：失语、终日卧床、大小便失禁。 4、诊断与鉴别诊断： CT、MRT检查显示脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。 鉴别：血管性痴呆、维生素B2缺乏、脑肿瘤。 5、治疗：药物治疗和非药物治疗 （二）血管性痴呆 是指由脑血管病变导致的痴呆。 临床表现：病情阶梯性波动变化 治疗：对症治疗脑血管疾病 （三）颅脑外伤性所致精神障碍 临床表现： 1、急性精神障碍： ①意识障碍 ②脑外伤性障碍 ③记忆障碍（PTA） 2、慢性精神障碍： ①智能障碍 ②人格改变 ③脑外伤后精神病性症状 治疗： （四）癫痫性精神障碍 临床表现： 1、发作前精神障碍 2、发作时精神障碍 ①自动症 ②神游症 ③朦胧状态 诊断和治疗 诊断：癫痫发作时的特征性临床表现及脑电图变化可确诊； 治疗：针对癫痫的治疗，若有冲动伤人行为者，可加用抗精神病药。 三、躯体疾病所致精神障碍 是由于除脑以外的躯体疾病如躯体感染、内分泌障碍、营养代谢障碍、内脏器官疾 病等引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。 1、发病机制： 由于毒素原因、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响脑功能，产 生一系列精神症状，如意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状。 发病因素： 疾病本身、遗传、人格、应激、环境。 2、 临床表现：意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样 症状或以上症状的混合状态。 3、 共同的临床特征： ① 精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系； ② 急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变。在急性期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症样症状等； ③ 精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状； ④ 积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。 4、 诊断依据： ① 有相应躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍； ② 有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归上有时间和病情严重程度上的密切关系； ③ 精神障碍的表现不典型。 5、 治疗原则： ① 病因治疗 ② 支持治疗 ③ 控制精神症状 ④ 护理