新冠肺炎诊疗策略新形势下治疗方案调整人民医院呼吸与危重症医学科 新冠病毒感染的诊断新冠病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原（新冠肺炎第九版轻型）新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新发影像学异常乙 类 乙 管新 冠 肺 炎(分型）轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现1普通型：具有上述临床表现，影像学可见肺炎表现2重型：3危重型：4新冠病毒感染的分级分级需综合考虑氧合及呼吸困难情况、重症危险因素（免疫抑制、基础疾病、高龄）、肺炎广泛程度和进展速度新冠病毒感染者推荐的实验室检查实验室检查必要：可选：IL-8、IL-10、球蛋白、补体；抗MDA5抗体；抗磷脂抗体谱；推荐：TB淋巴细胞亚群、IL-6。（没有72小时之内影像资料且病情危重的患者）重症和危重症的高危因素高危因素BBE EC CDDAA年龄65岁（也有指南认为60岁）养老机构居住人员未接种疫苗其他：肝病、妊娠等患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）各种形式的免疫抑制人群(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等)重症及危重症的预警心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉、D二聚体）或乳酸显著升高；3-5天异常指标复查，病情变化随时呼吸困难症状加重低氧血症加重或吸氧需求增加出现严重肺部表现的患者常在症状出现后第2周内发展为危重症，需要警惕。淋巴细胞计数进行性下降；门诊新冠病毒感染患者的管理门诊如何管理合并肺炎的普通型/非重症患者1234部分轻症患者也可以出现肺炎表现，但如果没有其他重症的表现或危险因素，并不一定预示不良预后。出现肺炎的影像表现而无其他危重症因素并不构成住院指征对于没有危险因素的人群（比如既往健康的年轻人群）不建议常规进行CT检查，但建议密切监测指氧，这部分患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指标发现转为重症，按重症患者处理哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗 65岁以上（不考虑危险因素和疫苗情况，也有指南推荐60岁）；有中重度免疫抑制（不考虑疫苗情况）；多种重症危险因素（不考虑年龄或疫苗情况）；未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，无危重症风险因素一般治疗4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。2.密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量和营养摄入3.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行炎症因子检测。5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。可及的药物目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗()、免疫调节治疗（托珠单抗、）暂不可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。我国第九版防治指南还提出使用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、COVID-19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时可以尝试。抗病毒药物：降低重症发生率如何合理使用奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）应用指征：奈玛特韦/利托那韦推荐用于有可能发展为重症/危重症的的轻症人群（无低氧），可以减少住院风险和死亡率，使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5天eGFR 30-59mL/min：奈玛特韦150mg-利托那韦100mg每日2次共5天eGFR30mL/min：不推荐使用奈玛特韦/利托那韦片剂需整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎鼻饲操作1.在20ml注射器中单独制备奈玛特韦液体混悬剂（不能压碎，应在水中崩解）2.在20ml注射器中制备单独的利托那韦混悬剂（可压碎后在水中崩解）3.两种混悬剂分别经饲管给药，先给予奈玛特韦混悬剂，冲管后，在5分钟内将利托那韦混悬剂注入饲管，然后冲管相互作用：需要特别注意该药物和其他药物的互相作用，推荐使用网络工具（如Liverpool COVID-19 Interactions）除外药物合并使用禁忌；以呼吸科常用药物为例：禁止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁啉、辛伐他汀、利伐沙班、艾司唑仑。可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托溴铵、噻托溴铵、格隆溴铵、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉阿兹夫定l阿兹夫定作为中国首款抗新冠药物被批准了使用适应症l（2022年7 月25 日，国家药监局根据药品管理法相关规定，按照药品特别审批程序，进行应急审评审批，附条件批准河南真实生物科技有限公司阿兹夫定片增加治疗新冠病毒肺炎适应症注册申请，用于普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者的治疗。该药本就是治疗艾滋病的药物，且上市很多年，所以并非新药，而是老药获得了新的使用适应症）阿兹夫定建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用1234Company HistoryCompany History用法为空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者。口服新冠药物研发正在进行中国内已有多个口服新冠药进入后期临床阶段目前君实生物VV116 已披露与Paxlovid 的头对头3 期临床试验数据开拓药业普克鲁胺也已披露3 期临床数据，先声药业SIM0417 已进入2/3 期临床试验，齐鲁药业QLS1128已开展1 期临床众生药业RAY1216 已开展1 期临床科兴制药SHEN26已获批临床歌礼制药ASC10 已向FDA 递交IND免疫治疗IL-6受体拮抗剂lJAK(非受体型酪氨酸激酶）抑制剂糖皮质激素应用激素有何注意事项1建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增量或减量。2推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松5mg qd，也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙40mg/日或氢考150mg，一般不超过10天，如使用时间偏长不要骤停3使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗如果氧合下降或吸氧需求上升的部分门诊患者可以使用地塞米松或者其他剂型的激素诱发哮喘急性加重或AECOPD的患者可按相应指南使用激素。如使用激素，需要密切随访病情变化和不良反应不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师根据患者的具体情况决定。应用白介素-6拮抗剂有何注意事项注意事项注意事项一般在住院 96 小时内，或者接受 ICU 级别治疗的24-48 小时内使用；与激素联用，通常为单次使用，8mg/kg，必要时评价再次用药，但不超过2次加用激素后仍进展且CRP等炎症指标升高相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数1000/微升、血小板计数 10 倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗。托珠单抗可用于以下患者：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；托珠单抗4-8mg/kg，100ml盐水，输注大于1小时（4 mg 口服给药，每天一次，最多 14 天）可用于重症和危重症患者，如果没有巴瑞替尼，可用替代（10 毫克，每天两次，最多 14 天）JAK抑制剂应用指征与IL-6拮抗剂类似现有证据尚未证明另一种 JAK 抑制剂芦可替尼带来获益应用JAK(非受体型酪氨酸激酶）抑制剂有何注意事项123何时考虑抗细菌治疗首次就诊的新冠感染患者很少合并细菌感染，新冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，如果患者没有合并白细胞增多、局灶性细菌感染影像表现、PCT升高等，抗菌素不是必须。治疗临床医师应警惕院内感染风险，及时行细菌、真菌等病原学检查。是否进行抗凝治疗除非存在禁忌，否则所有新冠住院患者应接受血栓预防2无VTE证据的患者在出院后无需常规接受血栓预防4所有新冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、aPTT、纤维蛋白原和D-二聚体。3 1首选低分子肝素或普通肝素3 3 Awake prone position：Early intervention for patients with critical condition（对危重病人的早期干预）氧疗和机械通气有何原则监测指氧，必要时行氧疗；建议血氧饱和度维持在92%-96%。目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生必须考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护能力差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等。紧急行气管插管时可能引起呼吸骤停，还增加医护人员感染风险，需要尽量避免。延迟插管会带来不良预后。氧疗和机械通气有何原则已出现ARDS的患者不建议使用无创正压通气。俯卧位及清醒俯卧位对伴呼吸衰竭新冠肺炎患者明确有效，具体指征、做法、目标可参考相应指南。部分低氧血症患者接受高流量鼻导管吸氧（HFNC）有可能改善氧合并避免气管插管清醒俯卧位视频44f1fdba8e2de2488514a57fff9c6dd1.mp4俯卧位链接妊娠合并新冠病毒感染时有何注意事项1)充分的氧气支持：当孕妇的SpO2低于95%时，一般就需要吸氧，以适应妊娠期间氧气需求的生理变化，并确保向胎儿提供足够的氧2)积极针对性治疗：怀孕的患者是新冠特异性治疗的候选者，特别是未接种疫苗或合并其他疾病的孕妇。Paxlovid、瑞德西韦，或在症状出现后尽快开始的对流行变异有效的单克隆抗体疗法是妊娠患者的首选药物，可以在充分知情下使用。基层医院：1、嘱咐患者注意休息，减少剧烈运动，适当饮水，均衡营养。2、参照新冠肺炎第九版方案筛选高危人群，做好登记造册，及时随访病情变化，发现问题及时处置3、对症治疗：退热、化痰、止咳药物合理应用4、目前国家批准的抗病毒药物阿兹夫定需合理使用，掌握药物适应症及禁忌症，用药前尽量询问基础疾病病史，尤其是肝肾疾病病史，有条件最好做血常规、肝肾功能评估。5、中药辅助治疗。6、肺炎患者建议每天清醒俯卧位12小时，至少一周。7、识别重症、合理化建议8、无抗生素指征不要用抗生素。二级医院：1、门诊患者需综合评估病情，根据症状合理安排检查，如有肺炎表现，根据新冠诊疗方案第九版及社区获得性肺炎病情评估指标，综合研判后决定治疗场所：门诊随诊治疗、住院治疗、ICU治疗。2、住院患者注意病情评估，关注重症高危人群及早期预警指标：做好生命体征监测；检查检验指标需重点监测淋巴细胞计数、D二聚体、血气分析、胸部影像学。3、肺炎患者能耐受俯卧位，无禁忌的患者需加强清醒俯卧位通气，每天1216小时。由护理人员进行专业指导如何进行清醒俯卧位（可参考新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家共识建议）4、合理氧疗：普通鼻导管、面罩、经鼻高流量、无创及有创5、目前国家批准的抗病毒药物阿兹夫定需合理使用6、中药辅助治疗。7、抗凝治疗，常规VTE评估，根据评分，无出血风险的患者根据脏器功能情况酌情给予低分子肝素预防或者治疗剂量8、糖皮质激素，35天根据病情停药。主要用于淋巴细胞计数持续下降，CT影像学快速进展，氧饱和度93%。9、合理应用抗菌药物10、注意限制液体量。11、其他基础疾病的评估及综合治疗。出院：症状化验综合评估不以影像学完全吸收为标准