珠珠 江江 医医 院院？报告？报告日期：年月日急性中毒急性中毒识别与处理识别与处理一一.概概 述述 200 200 200 200万种化学品中万种化学品中万种化学品中万种化学品中6 6 6 67 7 7 7万种与人们日常生活相关万种与人们日常生活相关万种与人们日常生活相关万种与人们日常生活相关中毒是西方国家中毒是西方国家中毒是西方国家中毒是西方国家30303030岁以下病人住院主要原因之一岁以下病人住院主要原因之一岁以下病人住院主要原因之一岁以下病人住院主要原因之一全美平均每年急性中毒超过全美平均每年急性中毒超过全美平均每年急性中毒超过全美平均每年急性中毒超过200200200200万人次万人次万人次万人次;我国有机磷农药中毒平均年超过我国有机磷农药中毒平均年超过我国有机磷农药中毒平均年超过我国有机磷农药中毒平均年超过10101010万人次万人次万人次万人次;全国大型医院，中毒病例占急诊人数全国大型医院，中毒病例占急诊人数全国大型医院，中毒病例占急诊人数全国大型医院，中毒病例占急诊人数8 8 8 812121212。;中毒病人占危重病人抢救总数的中毒病人占危重病人抢救总数的中毒病人占危重病人抢救总数的中毒病人占危重病人抢救总数的7.8%7.8%7.8%7.8%。;根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒根据国家卫生部发布的资料，损伤与中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的的死亡率位于第五位。急性中毒事件伤害的人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展人群多，而且急性中毒的病情变化快、发展快，可在较短的时间内告病重，易发生多器快，可在较短的时间内告病重，易发生多器官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。官功能失常综合症，严重威胁病人的生命。为进一步提高急性中毒救治的成功率，降低为进一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致残率。死亡率和致残率。中毒有急性和慢性两大类中毒有急性和慢性两大类急性中毒急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命危及生命慢性中毒慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴急诊范畴中中 毒毒 机机 理理1.1.1.1.局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用 2.2.缺氧缺氧缺氧缺氧 3.3.麻醉作用麻醉作用麻醉作用麻醉作用 4.4.4.4.抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性 5.5.5.5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6.6.6.6.受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合 细胞中毒中毒职业性生活性急性中毒急性中毒病人发病急、病情变化快、发展也快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官多器官功能失常综合症（功能失常综合症（multiple organ multiple organ dysfunction syndromedysfunction syndrome，MODSMODS），死亡率亦死亡率亦明显增加，明显增加，近些年临床医师关注近些年临床医师关注如何应用如何应用核心技术核心技术对对急性急性化学物中毒性化学物中毒性降阶梯降阶梯救治救治,关系病人生命与关系病人生命与生存质量生存质量.结合文献资料与实践探讨如下结合文献资料与实践探讨如下:我们的核心任务我们的核心任务?哪个最危重哪个最危重.急性中毒急性中毒危重症特点之一危重症特点之一紧急起病，病情危重，需立即处理紧急起病，病情危重，需立即处理如：如：中毒性肺水肿中毒性肺水肿;呼吸或心跳骤停呼吸或心跳骤停;、中毒性心肌损伤中毒性心肌损伤;中毒性脑病中毒性脑病等等急性中毒急性中毒危重症特点之二危重症特点之二以常见症状起病以常见症状起病 病情迅速进展病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭涉及多器官、系统衰竭急性中毒急性中毒危重症特点之三危重症特点之三病情虽危重，起病多样性（急病情虽危重，起病多样性（急/不急）不急）容易漏诊容易漏诊 注意避免临床误诊：注意避免临床误诊：造成延误抢救引发医疗事故造成延误抢救引发医疗事故 急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 急性胃肠炎 支气管哮喘急性发作 镇静安眠药中毒等；毒鼠强中毒毒鼠强中毒 乙型脑炎 癫痫大发作；酒精中毒酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外 酒精中毒的昏睡期；年轻人的脑血管意外脑血管意外 为安眠药中毒；海洛因诫毒症状海洛因诫毒症状 海洛因中毒等等，急性中毒救治存在问题1.1.洗胃不彻底洗胃不彻底2.2.解毒剂应用不规范解毒剂应用不规范3.3.新技术应用不积极新技术应用不积极4.4.对血液净化应用理解不到位对血液净化应用理解不到位5.5.输血不当输血不当6.6.忽视镇静镇痛忽视镇静镇痛7.7.早期器官功能保护与内环境管理不重视早期器官功能保护与内环境管理不重视.二二.急性中毒的急性中毒的 首诊处理与诊断首诊处理与诊断 急诊临床任务急诊临床任务:是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。院前急诊的主要任务是抢救生命，院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。“降阶梯降阶梯”思维模式就是首先要保证病人生命，思维模式就是首先要保证病人生命，生命是第一位的。生命是第一位的。在接诊病人时要抓住威胁病人生命的主要矛盾，分清轻重缓急,实行:快捷有效救治快捷有效救治.1.及时发现威胁病人生命危象，及时有效实行生命支持。有效供氧 Effective Oxygen Supply有效循环 Effective Circulation 2.准确及时诊断与有效救治相结合3.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治(一一).).首诊处理首诊处理 首先评估病人的生命体征首先评估病人的生命体征,及时实行有效处及时实行有效处理威胁生命体征的情况理威胁生命体征的情况:1.1.首先评估病人的生命体征：首先评估病人的生命体征：有无意识障碍有无意识障碍;有无呼吸困难有无呼吸困难;有无休克状态，心跳是否存在有无休克状态，心跳是否存在;有无威胁生命体征的主要问题。有无威胁生命体征的主要问题。及时、有效处理威胁生命体征的情况，及时、有效处理威胁生命体征的情况，2.2.快捷快捷有效建立通气与静脉通道有效建立通气与静脉通道,生命体征生命体征监监测等救命系统测等救命系统。首诊处理3.善于观察病情变化支持生命体征 vital signs保护器官功能 protect the function of main organs4.群体中毒及时正确的检伤分类，有序有效救治珠江医院预测病危重指标预测病危重指标 中毒可产生器官损害，引起多脏器功能失常和衰竭。若出现下列情况者，提示病人进入危重期，必须严密观察病情变化，积极维持机体各器官的功能（1）中枢神经系统抑制：出现昏迷、呼吸抑制、血压下降、惊厥、抽搐等。（2）中毒性肺水肿。（3）严重的心律失常、心跳骤停。（4）紫绀（原因有：严重缺氧 高铁血红蛋白血症）。（5）急性溶血性贫血，血红蛋白尿。（6）少尿、急性肾衰竭、尿毒症。（7）中毒性肝损害、肝昏迷。（8）烧伤、化学性灼伤。1234有生命危险有生命危险 病情严重程度评估病情严重程度评估严重且情况严重且情况不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻无症状无症状 患者病情轻重缓急分患者病情轻重缓急分5 5类类(critical patient)(acute patient)(emergencypatient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者(二二)、诊断依据和评估要点、诊断依据和评估要点快捷准确诊断快捷准确诊断 急性中毒早期诊断是救治成功的关健。急性中毒早期诊断是救治成功的关健。诊断明确，处理措施针对性强，早期、足量使用特殊解毒剂临床效果显著。1.1.急性中毒早期诊断要点急性中毒早期诊断要点:1).1).严密观察病情变化严密观察病情变化:严密观察病情变化是尽早明确诊断的主要诊断方法2)2)认真分析中毒的临床表现认真分析中毒的临床表现（1）明确中毒时间、毒物种类及中毒量、中毒途径;（2）明确病史及中毒时前后情况;（3）明确中毒现场救治的相关资料。3)3)善用监测与辅助检查善用监测与辅助检查:主要监测病人神志、呼吸、血压、脉搏等生命体征心电、血氧饱和度和各重要脏器的功能状态，内环境情况;病人的呕吐物、排泄物，血液针对性毒物分析,动态分析辅助检查结果。动态分析辅助检查结果。询问中毒病史中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注注 意意 以以临床表现特征分析临床表现特征分析:急性中毒的诊断时，应采取边抢救边针对性体查。首先要明确病人的生命体征，是否有危及生命体征的险情，应先努力稳定生命体征，然后行严格系统查体：特别注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.（1）皮肤黏膜与中毒相关的体征:皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。（2 2）呼吸功能与中毒相关的体征）呼吸功能与中毒相关的体征呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。呼吸加快，提示有机磷农药中毒。呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。（3 3）心血管功能与中毒相关的体征）心血管功能与中毒相关的体征血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。心动过速，多与阿托品类中毒有关。心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策。高浓度窒息气体吸入所致窒息，具有发病骤急，突然昏倒，多无先兆，病死率高等共同特点。患者在感到不适与难以忍受时，即已昏倒在地，即“闪电样”发病。(5)(5)根据根据某些毒物中毒综合征某些毒物中毒综合征分析分析:某 些 毒 物 中 毒 综 合 征综合综合综合综合征征征征意意意意识识识识呼吸呼吸呼吸呼吸瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔其他其他其他其他毒物毒物毒物毒物胆碱能胆碱能 昏昏迷迷加快或加快或变慢变慢缩小缩小肌颤、大小便失禁、流涎、心跳过缓、肌颤、大小便失禁、流涎、心跳过缓、发热潮红发热潮红 有机磷杀虫有机磷杀虫剂氨基甲酸剂氨基甲酸酯类酯类抗抗胆碱能胆碱能激激动动加快加快扩大扩大皮肤和粘膜干燥，尿潴留皮肤和粘膜干