病毒性肝炎病毒性肝炎张家口妇幼保健院张家口妇幼保健院王淑芳王淑芳病毒性肝炎专业培训第1页肝炎，由各种病因引发肝脏炎症病变肝炎，由各种病因引发肝脏炎症病变v病毒性肝炎病毒性肝炎v酒精性肝病酒精性肝病v脂肪肝；临床十分常见脂肪肝；临床十分常见v药品性肝炎：药品性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药品等抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药品等v其它病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等其它病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等v本身免疫性肝炎本身免疫性肝炎v遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病v工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等v其它：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等其它：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎专业培训第2页 病毒性肝炎病毒性肝炎uHAV（甲）（甲）uHBV（乙）（乙）uHCV（丙）（丙）uHDV（丁）（丁）uHEV（戊）（戊）病毒性肝炎专业培训第3页发生人群发病特点预后甲型肝炎儿童多见黄疸型较多好 丙球有效乙型肝炎成人多见无黄疸型多90可治愈 丙球无效丙型肝炎成人多见黄疸和转氨酶发生率较乙肝低50慢性化丁型肝炎发生在HBsAg阳性者可与乙肝同时或重合可与乙肝同时或重合感染感染加重病情易转为重肝戊型肝炎成人多见瘀胆症状较重好 但孕妇死亡率达1030 五种急性肝炎特点五种急性肝炎特点病毒性肝炎专业培训第4页一、病原学一、病原学HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒病毒性肝炎专业培训第5页DaneDane颗粒（完整病毒）形态颗粒（完整病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎专业培训第6页HBV感染过程病原学病原学cccDNA-共价闭合环状DNA病毒性肝炎专业培训第7页HBV基因组结构病原学病原学病毒性肝炎专业培训第8页vHBVHBV含含4 4个部分重合开放读码框个部分重合开放读码框(ORF)(ORF)，即：前，即：前S/SS/S区、前区、前C/CC/C区、区、P P区和区和X X区区v前前C C区和基本关键开启子区和基本关键开启子(BCP)(BCP)变异可产生变异可产生HBeAgHBeAg阴性变异株阴性变异株vP P基因变异主要见于基因变异主要见于POL/RTPOL/RT基因片段。在基因片段。在LAMLAM治疗中，最常治疗中，最常见是见是YMDDYMDD变异为变异为YIDDYIDD或或YVDDYVDDvS S基因变异可造成隐匿性基因变异可造成隐匿性HBVHBV感染感染,HBsAg,HBsAg阴性阴性病原学病原学病毒性肝炎专业培训第9页v依据依据HBVHBV全基因序列差异全基因序列差异8%8%或或S S区基因序列差异区基因序列差异4%4%，当，当前前HBVHBV分为分为A-HA-H八个基因型。各基因型又可分为不一样亚型。八个基因型。各基因型又可分为不一样亚型。我国主要是我国主要是B B和和C CvIFNIFN治疗治疗HBVHBV应答率应答率：A AD D，B BC C，A A、D DB B、C C基因型是否影基因型是否影响核苷类似物疗效还未确定响核苷类似物疗效还未确定v准种：以一优势株为主相关突变株病毒群准种：以一优势株为主相关突变株病毒群v656510h10h、煮沸煮沸10min10min或高压蒸气均可灭活或高压蒸气均可灭活HBVHBV病原学病原学病毒性肝炎专业培训第10页乙型肝炎流行病学乙型肝炎流行病学病毒性肝炎专业培训第11页全球全球HBVHBV感染感染情况情况WHO and CDC fact sheets,available at www.who.int and www.cdc.gov全球约1/2人口生活在HBV高流行区全球全球60亿人口亿人口20亿人证实亿人证实有有HBV感染感染34亿人为慢性感染亿人为慢性感染，占全球人口，占全球人口6%，其中亚洲占其中亚洲占2/3，中国占占1/3 25%40%死于死于肝硬化和肝癌肝硬化和肝癌每年因乙肝每年因乙肝死亡死亡75万例万例病毒性肝炎专业培训第12页全球既往全球既往HBVHBV感染地域分布感染地域分布慢性感染流行率慢性感染流行率 8%2%7%2%主要感染年纪主要感染年纪幼儿期幼儿期围产期和幼儿期围产期和幼儿期成人成人既往感染流行率既往感染流行率40%90%16%55%4%15%CDC 1991中中低低高高 病毒性肝炎专业培训第13页HBVHBV流行率地域分布流行率地域分布江西江西山西山西重庆重庆HBsAg流行率流行率黑龙江黑龙江吉林吉林辽辽宁宁内蒙古内蒙古北京北京天津天津河北河北山东山东江苏江苏上海上海浙江浙江台湾台湾福建福建广广东东海南海南广西广西云南云南贵州贵州四川四川西藏西藏新疆新疆青海青海甘肃甘肃 宁夏宁夏陕西陕西河南河南湖北湖北湖南湖南安徽安徽19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查年全国病毒性肝炎血清流行病学调查 8%2%7%2%中中低低高高 病毒性肝炎专业培训第14页乙型肝炎在我国危害极大乙型肝炎在我国危害极大v我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿亿，达，达10%v乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万v每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎专业培训第15页HBVHBV感染流行情况（总结）感染流行情况（总结）v 全球全球2020亿曾感染亿曾感染HBVHBV，慢性，慢性HBVHBV感染者感染者3.53.5亿亿v v 中国中国HBVHBV感染者感染者:1.2:1.2亿亿,慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎:3 000:3 000 万万v v 我国属我国属 HBV HBV 感染高流行区感染高流行区v普通人群普通人群 HBsAg HBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09%v接种乙型肝炎疫苗人群接种乙型肝炎疫苗人群4.51%4.51%v未接种未接种9.51%9.51%v 20%20%可发展为肝硬化可发展为肝硬化v 1%1%5%5%可可发展为肝癌发展为肝癌 病毒性肝炎专业培训第16页vHBVHBV 主要经血和血制品、母婴、破损皮肤和主要经血和血制品、母婴、破损皮肤和黏膜及性接触黏膜及性接触；v日常工作或生活接触普通不会传染日常工作或生活接触普通不会传染 HBVHBV ；v经吸血昆虫传输未证实经吸血昆虫传输未证实 流行病学流行病学 传输传输传输传输病毒性肝炎专业培训第17页HBV感染自然史感染自然史病毒性肝炎专业培训第18页宿主免疫与乙肝慢性化宿主免疫与乙肝慢性化演变为慢性乙肝危险性演变为慢性乙肝危险性:90%90%新生儿新生儿(免疫不健全免疫不健全)25-30%25-30%婴儿或小于婴儿或小于5 5岁儿童岁儿童10%10%成人成人(免疫健全免疫健全)慢性乙肝慢性乙肝宿主原因宿主原因病毒原因病毒原因感染时其它原因感染时其它原因急性乙肝急性乙肝痊愈（自限性）痊愈（自限性）HBV感染感染病毒性肝炎专业培训第19页HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无显著异常肝组织无显著异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无显著异常肝组织无显著异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBVHBV感染自然病程感染自然病程 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活动或低复制期非活动或低复制期 再活动再活动活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化HBsAg HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化Lok ASF.N Engl J Med;346(22):1682;Yim HJ,Lok AS.Hepatology,43:S173-S181病毒性肝炎专业培训第20页宿主免疫与抗病毒治疗时机宿主免疫与抗病毒治疗时机v免疫耐受期免疫耐受期 观察，等候观察，等候v免疫去除期（免疫活动期）免疫去除期（免疫活动期）抗病毒治疗抗病毒治疗v非活动期非活动期 观察，等候观察，等候v再活动再活动 抗病毒治疗抗病毒治疗病毒性肝炎专业培训第21页慢性慢性HBVHBV感染感染携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝乙肝肝硬化肝硬化隐匿性隐匿性 慢慢性乙肝性乙肝慢性慢性HBV携携带者带者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携携带者带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重活动期活动期和静止和静止期期代偿期代偿期失代偿期失代偿期再活再活动期动期免免疫疫去去除除期期HBeAg+乙肝乙肝非活非活动期动期免疫耐免疫耐受期受期血清血清HBsAgHBsAg阴性，阴性，但血清和（或）但血清和（或）肝组织中肝组织中HBV HBV DNADNA阳性，并有阳性，并有慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎临床表现。排临床表现。排除其它原因引除其它原因引发肝损伤。发肝损伤。病毒性肝炎专业培训第22页急性急性急性急性HBVHBVHBVHBV感染感染感染感染慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化5 5年病死率年病死率70-86%70-86%代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化5 5年病死率年病死率14-20%14-20%青少年和成人期青少年和成人期5-10%5-10%12-25%12-25%5 5年年6-15%6-15%5 5年年25-30%25-30%婴幼儿期婴幼儿期自然史自然史病毒性肝炎专业培训第23页乙肝或乙肝或HBsAgHBsAg阳性史超出阳性史超出6 6个月，现个月，现HBsAgHBsAg和和/或或HBV DNAHBV DNA仍阳仍阳性者，可诊疗为慢性性者，可诊疗为慢性HBVHBV感染感染临床诊疗慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)依据肝功效损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常病毒性肝炎专业培训第24页 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 -HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg、HBV DNAHBV DNA 和和HBeAgHBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe-HBe阴性，血清阴性，血清ALTALT连续或重复连续或重复 升高，或肝组织学检验有肝炎病变升高，或肝组织学检验有肝炎病变 -HBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎：阴性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA 阳性阳性，HBeAgHBeAg连续阴性连续阴性，抗抗-HBe-HBe阳性或阴性阳性或阴性，血清血清 ALTALT连续或重复异常连续或重复异常,或肝组织学检验有肝炎病变或肝组织学检验有肝炎病变临床诊疗病毒性肝炎专业培训第25页 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化弥漫性纤维化 +假小叶形成假小叶形成 -代偿期肝硬化：代偿期肝硬化：普通属普通属Child-Pugh AChild-Pugh A级。级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALTALT和和ASTAST 可异常，但尚无显著肝功效失代偿表现可异常，但尚无显著肝功效失代偿表现 -失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化：普通属普通属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级。级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有显著肝功效失代偿病、腹水等严重并发症。多有显著肝功效失代偿临床诊疗病毒性肝炎专业培训第26页 携带者携带者 -慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：血清血清HBsAgHBsAg和和HBV DNAHBV DNA为阳性，为阳性，HBeAgHBeAg或抗或抗-HBe-HBe阳性，但阳性，但 1 1 年内连续随访年内连续随访 3 3 次以上次以上 ALTALT和和ASTAST均在正