高龄老人医疗护理服务管理规范（调亍） ―、护理服务对象 对符合高龄老人医疗护理计划试点条件的老人，经老年医疗 护理需求评估后，达到轻度（限孤老）、中度、重度的，为老年医 疗护理的服务对象（以下简称“服务对象”）。 二、 护理服务时间和频次 由医保基金支付的老年医疗护理服务的时间和频次为：每次 上门服务为1小时，轻度（限孤老）每周上门服务1次，中度每 周上门服务2次，重度每周上门服务3次。 三、 护理服务流程 区（县）医保中心将服务对象的信息通过信息系统通知相关 护理服务机构，护理服务机构应在5个工作日内制定护理计划， 安排护理服务。 （一）制定护理计划 护理服务机构应根据评估报告、评估结果，按照老年医疗护 理服务医保支付的有关规定，由执业护士初步制定老年医疗护理 服务计划，并指定护理服务人员入户向服务对象或家属征询意见， 首次上门征询意见的护理人员必须为执业护士；护理服务机构应 建立护理质量控制小组，护理质量控制小组对护理服务计划进行集 体讨论，结合入户征询意见，修正并确定护理服务计划（附件1）。 护理服务机构应将护理计划、上门征询意见的护理服务人员 代码等信息录入信息系统。 （二）安排护理服务 护理服务机构在确定护理计划后，安排护理服务人员按照护 理计划实施护理服务，并由服务对象、家属或关系人签字认可。 原则上对同一服务对象，护理服务人员应相对固定。 四、 护理访护和服务确认 服务对象在接受护理服务后，护理服务人员应如实填写护理 记录。护理服务机构应定期安排工作经验丰富的护理服务人员上 门或电话访护，询问服务对象，并由服务对象确认服务时间、服 务内容等相关信息。 护理服务机构按月（自然月，下同）汇总形成老年医疗护理 服务确认报告（附件2），并于次月1日至7日期间向所在区（县） 医保中心提交。 访护人员还应依据护理服务人员服务态度、服务质量等项目 客观记录访护评价报告（附件3），并录入信息系统。 五、 护理评价结果处理 护理服务机构组织质量控制小组，按照老年医疗护理服务标 准等有关要求，对护理计划的执行情况以及访护评价结果进行考 核。对考核为不合格的，应采取相应的处理措施。 六、 护理计划的变更 经状态评估，服务对象的护理需求等级有变化的，区（县） 医保中心应通知相应的护理服务机构（附件4），护理服务机构参 照相关流程重新制定新的护理计划，安排护理服务人员提供服务。 服务对象因病情或身体机能发生轻微变化、未经状态评估， 或经状态评估后护理需求等级未发生变化，须调整原护理计划确 定的护理内容，护理服务人员应及时向护理服务机构提出，护理 质量控制小组经审核确认后，将护理计划变更并录入信息系统， 护理服务人员按变更后的护理计划提供护理服务。 七、 护理服务中止 服务对象因患病住院、外出等原因，需中止护理服务的，应 及时书面报告护理服务机构（附件5）；如服务对象未主动说明的， 护理服务人员发现后，应及时通知其书面报告服务机构，由服务 机构在信息系统录入停止服务信息，市人力资源社会保障局（市 医保办）经审核后中止支付相关费用。 评估有效期内中止原因消除的，服务对象可向原护理服务机 构申请恢复服务，服务机构征得所在区（县）医保办同意后恢复 结算。 评估有效期届满时正因住院中止护理服务的，出院后仍需护 理服务，应参照《高龄老人医疗护理需求评估管理规范（试行）》 中期末评估的有关要求，重新申请评估。 中止护理服务不影响评估有效期。 八、 护理服务终止 服务对象死亡的，到外省市、国外定居的，主动拒绝提出终 止服务的，或其评估有效期届满后未按要求提出期末评估的，其 高龄老人医疗护理服务医保支付待遇终止。 九、试行日期 本规范自2013年7月1日起试行，有效期2年。 附件：1 .老年医疗护理服务计划表 2 .老年医疗护理服务确认报告 3 .老年医疗护理访护评价报告 4 .老年医疗护理服务医保支付标准变更的通知 5 .中止（或终止）老年医疗护理服务的说明 老年医疗护理服务计划表 编码 计划制定日期 服务起止时间 姓名 年龄 家庭住址（路、号） 所属 区县 街道 乡镇 护理需求 评估等级 家庭联系人 姓名 联系电话 可选护理服务项目 实际选择 项目 执行 「人 频次及时间 护士 护理员 每月自然月 次 小时 护理 环境卫生 整理、更换床单元 个人 面部清洁（含洗脸、洗头、梳头、剃须等） 口腔清洁和护理（含漱口、刷牙、清洁假牙等） 手、足部清洁和护理（含洗手、洗脚、修剪指 趾甲等） 全身清洁（含更衣、擦身、擦浴、洗澡等） 会阴清洁和护理 饮食照料 协助完成进餐、进水 排泄护理 呕吐的清洁和护理 协助完成咳痰 协助完成正常如厕 开展二便异常（便秘、腹泻）的清洁和护理 便器、纸尿裤、肠瘘粪袋等的更换和护理 留置导尿集尿袋的更换和护理 压疮预防 与护理 常规预防 配合医护人员换药 移动安全保护 协助使用拐杖、轮椅等助行器 协助翻身、移动、扶抱搬移等 常 用 床 护 理 生命体征监测 测量、记录血压 测量、记录脉搏 测量、记录呼吸 测量、记录体温 测量、记录皮肤变化 测量、记录液体出入量 测量或观察其他情况并记录 导尿 遵医嘱一次性或留置导尿 留置导尿管的护理 鼻饲 遵医嘱为老人灌入流质液体 灌肠 遵医嘱灌肠 遵医嘱使用缓泻剂 吸氧 遵医嘱给予氧气治疗 血糖监测 遵医嘱测量血糖 服药 遵医嘱实施口服给药 遵医嘱帮助患者排药 肌肉注射 遵医嘱肌肉注射 皮下、皮内注射 遵医嘱皮下、皮内注射 血标本采集 遵医嘱静脉抽血 物理降温 遵医嘱进行物理降温 老年医疗护理服务确认报告 老年医疗护理服务计划表编码 确认报告编码 姓名 年龄 家庭住址（路、号） 所属区县 街道（乡镇） 确认时间 护理人员信息 养老护理员医疗照护 护士 确认人签字 姓名 姓名 服 务 内 容 基础 护理 环境卫生 整理、更换床单元 个人 面部清洁（含洗脸、洗头、梳头、剃须等） 口腔清洁和护理（含漱口、刷牙、清洁假牙等） 手、足部清洁和护理（含洗手、洗脚、修剪指 趾甲等） 全身清洁（含更衣、擦身、擦浴、洗澡等） 会阴清洁和护理 饮食照料 协助完成进餐、进水 排泄护理 呕吐的清洁和护理 协助完成咳痰 协助完成正常如厕 开展二便异常（便秘、腹泻）的清洁和护理 便器、纸尿裤、肠痿粪袋等的更换和护理 留置导尿集尿袋的更换和护理 压疮预防与护理 常规预防 配合医护人员换药 移动安全保护 协助使用拐杖、轮椅等助行器 协助翻身、移动、扶抱搬移等 常用 临床 护理 生命体征监测 测量、记录血压 测量、记录脉搏 测量、记录呼吸 测量、记录体温 测量、记录皮肤变化 测量、记录液体出入量 测量或观察其他情况并记录 导尿 遵医嘱一次性或留置导尿 留置导尿管的护理 鼻饲 遵医嘱为老人灌入流质液体 灌肠 遵医嘱灌肠 遵医嘱使用缓泻剂 吸氧 遵医嘱给予氧气治疗 血糖监测 遵医嘱测量血糖 服药 遵医嘱实施口服给药 遵医嘱帮助患者排药 肌肉注射 遵医嘱肌肉注射 皮下、皮内注射 遵医嘱皮下、皮内注射 血标本采集 遵医嘱静脉抽血 物理降温 遵医嘱进行物理降温 服务时间 按计划 时间不足 服务态度 很好 好 中 一般 差 服务质量 很好 好 中 一般 差 附件3 老年医疗护理服务访护评价报告 编码 日期 老年医疗护理服务机构名称 访护人员 信息 护士、养老护理员 医疗照护信息 评分项目和计分 整改意见 访护 日期 姓名 姓名 护理项目 （分） 护理时间 （分） 服务态度 （分） 服务质量 （分） 总分 （ 分） 注：护理项目按是否遵计划完成计分，未完成一项扣 分，扣完为止； 护理时间按是否保证完成计分，每减少分钟扣分，扣完为止； 服务态度按很好，好，中，一般，差五档计分，很好为 分，每档 分; 服务质量按很好，好，中，一般，差五档计分，很好为 分，每档 分。 附件4 老年医疗护理服务医保支付标准变更的通知 老年医疗护理服务机构： 根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》 （沪府办〔2013〕38号）和《高龄老人医疗护理需求评估管理规 范（试行）》的有关规定，参保人员，（地址：区 /县 街道 路 弄 号 室） 经 评估、区/县医保中心确认，年 月 日起，该参保人员老年医疗护理需求等级 调 整为，医保支付标准作相应调整。你机构可以依据护 理需求评估等级和医保支付标准有关规定调整护理计划。 区（县）医保中心 日期： （本通知一式二份，一份交护理服务机构，一份区（县）医保 中心留档） 附件5 中止（或终止）老年医疗护理服务的说明 根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》 （沪府办〔2013〕38号）等规定，因参保人员：（地 址： 区/县 街道 路—弄—号—室） ① 生病住院 ② 到外地或境外 ③ 死亡 ④ 其他（请填写具体原因） 因此，自 起，为参保人员 享有的老年医 疗护理服务将暂中止（或终止）。 说明人：①老人或家属签字：日期： ② 护理服务机构负责人签字:日期: （单位盖章） ③ 其他人员签字：日期： 抄送：有关区县医疗保险事务中心。 上海市人力资源和社会保障局办公室 2013年7月12日印发