完善医疗经办管理服务体系工作计划 一、 完善医疗经办管理服务体系 健全覆盖县（市），乡（镇、街道，村（社区）的医疗保障服务网络，实现县（市）、乡（镇、街道）、村（社区）经办服务网络全覆盖。推进医疗保障服务窗口示范点和基层医疗保障服务示范点建设。推进医保经办服务标准化，到2025年，实现全州县级医保经办标准化窗口全覆盖。面向乡（镇、街道）和村（社区）两级，结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜制定服务评定标准，夯实提升基层医保经办服务能力。 二、 我国现阶段医疗保险存在的问题 （一）保险公司对险种的开发力度十分乏力 医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。 （二）专业人才缺乏，人员少 经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。 （三）经营时间短，经验少 广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。 三、 社会医疗保险的主要特征 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 （一）广泛性 是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。 （二）共济性 是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。 （三）强制性 是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为。 四、 医疗保障的发展 而随着十六届三中全会《决定》的全面贯彻实施，中国的社会经济将发生一系列深刻的变化。因此，进一步推进和健全医疗保障体系，既是实现全面小康社会的内在要求，也是这项事业发展的难得机遇，同时，也将面临更复杂严峻的挑战。医疗保险制度实施范围还仅限于从业人员，城镇其他无收入家庭的医疗保障没有通过新的制度纳入进来，覆盖面还只有1亿多人，与日益增加的城镇从业人员数相去甚远。随着户籍制度改革，农村转移人口进城，城乡统一劳动力市场逐步建立，就业方式越来越灵活，人员在地区间、岗位间的流动越来越频繁，如何从针对相对稳定的单位主体的管理转向围绕频繁流动、情况更复杂的个人管理，如何实现促进就业与社会保险的协调发展，都是新的课题。如何解决医疗保障制度建设中困难地区、困难企业、困难人群的参保资金，如何形成医疗保障分级负责、统筹调剂、协调发展的地区间基金平衡机制，如何建立管理责任、管理效率的激励机制，如何完善管理有度、奖罚有据的依法行政机制等，还需要解决一系列的难题。如何在医疗服务质量与费用控制方面平衡医疗需求与支付能力，平衡当前需要与长远支撑能力，如何将医疗保险的管理延伸到制定医疗服务基本规范与规则，建立一整套质量考核和费用参照标准等，还需要进行理论的创新和方式的探索。面对艰巨的任务、紧迫的形势、复杂的难题和重大课题，必须在更高层次确定医疗保障体系建设的目标，在更深层次解决体制性障碍，在更基础层面完善运行管理系统。医疗保险改革新一阶段，必须着眼于建立健全与全面建设小康社会相适应的医疗保障体系的长远目标，树立基本保障是最广大群众最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通过拓展医疗保障的制度覆盖范围，夯实医疗保险管理基础，健全医疗保障支持体系，不断完善医疗保障制度，构建健康保障基础制度，确保医疗保险制度稳健运行，实现医疗保险可持续发展。 （一）不断完善医疗保险制度 建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。实现制度安排覆盖到最广大的人群，保障方式适应不同的人群，保障水平在满足更广大人群基本医疗需求的同时，能够实现多层次的医疗保障，是实现国民健康保障的制度保证，因而也是全面建设小康社会的重要任务之一。要实现这一制度建设目标，必须着眼长远，立足当前，突出重点，梯次推进，在制度、政策、保障方式等方面不断完善医疗保险制度。在具体推进步骤上，既要明确制度建设的长远目标，又要尊重社会发展的规律和社会经济的承受能力，合理确定阶段性目标和重点，不能求稳怕进，也不能急功冒进。今后一个时期医疗保障制度建设的重点，仍然是解决城镇各类从业人员的医疗保障问题，同时，鼓励部分有条件的地区探索解决城镇无收入人员医疗保障的办法。 （二）确保医疗保险稳健运行 建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系。实现保障到位，基金平衡，调控灵敏，服务周到的管理目标，是确保医疗保险制度稳健运行的重要条件和基本保证。建立健全医疗保障管理体系，要坚持以人为本，树立正确的管理理念。要围绕人的需求和特点完善管理的制度、方式、流程和网络设计等各个方面。要致力于建立管理的长效机制，善于运用先进管理网络。管理网络要真正起到提高经办效能、及时预警监测、支持分析决策的作用。 （三）实现医疗保险制度可持续发展 建立健全制度运行与发展的资金保障多元化、管理服务专业化、运行监控网络化和事务处理法制化的协同配套、保障有力的医疗保障支持体系。实现筹资有道，管理有规，运行有网，办事有法，通过夯实医疗保险事业发展的基本条件、基本规范，实现医疗保险的可持续发展。 五、 改革医疗保障制度具有重大的意义 （一）均衡单位的负担 职工生病，特别是生大病后可进入社会医疗统筹，发挥了社会共济的优越性，均衡了单位的负担，小单位、危困企业这种作用就更为明显。同时可强化企业自身经济职能．逐步改变单位、企业办社会的现状，使不能预见的医疗费用变为可以预知的相对固定的支出，减轻用人单位因突发病人而背上的经济包袱，企业可轻装上阵参与市场竞争。 （二）建立对定点医院和个人的制约机制 新制度应对定点医院资格的确定、定点医院的选定、医疗基金的使用和日常医疗的管理都要制订相应的规定把经济利益同定点医院医疗服务质量、医药费用的开支是否控制在一定的限额内结合起来，宏观上实行总量控制，微观运行中也有自我约束措施和监督机构，从根本上扭转了医院为了经济效益而开大处方、大检查、乱收费等弊端，真正做到按病施治有利于医疗服务质量的提高，有利于减少不必要的浪费对个人来说，看病医疗费先从每个人个人帐户中支付，个人医疗帐户的结余可结转、继承，用自己的钱看自己的病，充分调动患者自我约束和自我选择医疗消费的意识，最大限度地减少了浪费和漏洞。 （三）建立稳定的医疗费用筹措机制 现行的公费和劳保医疗制度．一是要根据地方财力的情况，二是要根据企业本身的经济效益情况来确定医疗费用。财政好的地方，医疗费用相对多一些，财力差的地方，医疗经费难以保障。企业更是如此。医疗费用的筹措没有一个稳定的医疗费用的来源。新的医疗社会保险制度涵盖面广．要逐步覆盖城镇所有劳动者建立了合理的医疗经费筹措机制和稳定的费用来源。一个单位、一个职工生病可在全市范围内调剂互济性强．能保障职工对基本医疗的需要有利于社会安定。 （四）体现公平与效率相结合和适当照顾年老者的分配原则 职工享受的基本医疗保障的待遇与个人对社会的贡献是相适应的，个人贡献大、工资高个人医疗帐户基金积累就越多，医疗保障水平也就越高。年轻生病少个人医疗帐户基金相对少一点．这与他们对社会的贡献是基本上相适应的。年老职工个人医疗帐户基金相对多一些，与其多年为社会提供的劳动也是相应的。离退休职工个人医疗帐户资金用完后可直接进入社会统筹且个人负担比例相应低一些，符合他们的生理年龄对医疗的要求．尊重他们为社会多年提供的劳动。老红军等全免人员医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付，体现了社会对他们特殊贡献的肯定和应有的尊重。 六、 全民医疗保障形势与挑战 医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。医疗保障管理体制改革基本完成，开启三医联动治理新格局。医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。 从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计十四五时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高要求。 当前全州医疗保障发展还存在一些不足，医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升。 七、 全民医疗保障发展目标 （一）全民医疗保障制度体系健全完善 基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，完善医疗保障全州统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。 （二）全民医疗保障基金运行安全高效 统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。 （三）全民医疗服务能力显著提升 建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全州跨地区医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标