管道隐蔽工程检查验收记录表制表日期： 年 月 日工程名称： 施工单位： 建设单位： 分项工程名称： 隐蔽部位： 设计图号： 管道材质： 规格： 隐蔽段的划分及数量： 操作班（组）长： 隐蔽检查情况位置标记标高、坡度、坡向基座、支架管材、阀件材质、接口、接头材质防腐措施保温方式管洞处理试压、灌水试验结果安全距离冲洗吹扫清洗说明或草图监理工程师核查意见：核查人：专业技术负责人：质检员：施工员：填表人:注：本表适用于给水排水、通风空调等管道工程。隐蔽检查情况填写说明：1、 位置标记：给水、排水管平行铺设，水平最小净距500mm；交叉铺设、垂直铺设净距一五0mm。通常给水管在上；若在下面，必须加套管，套管长度不小于排水管直径的3倍。2、 标高、坡度、坡向：埋深； 或3、 管材、阀件材质、接口、接头材质： 法兰：给排水管宜用橡胶垫； 承插口 ：麻丝填充，水泥或石棉水泥捻口，不得用水泥沙浆抹口。4、 防腐措施：实际做法5、 保温方式：实际做法6、 管洞处理：穿变形缝、防护、密闭墙做法7、 试压、灌水试验结果：无压管做灌水试验，有压管做水压试验